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Febrero 2016

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Enfermedad celíaca - F. Moscoso et al A B C Figura 1. Imágenes endoscópicas en enfermedad celíaca. Fotografías endoscópicas de duodeno donde se aprecian nodularidad, adelgazamiento y visualización de vasculatura submucosa (A), marcada nodularidad con patrón empedrado (B), y aspecto festoneado de la mucosa (C). Las imágenes corresponden a pacientes tratados por los autores. digestiva alta sigue siendo el examen de primera elección por la posibilidad de tomar biopsias y su amplia disponibilidad. La video-cápsula estaría indicada en pacientes con EC que no responden a tratamiento, logrando describir atrofia, estenosis, erosiones, úlceras y lesiones neoplásicas. Se debe considerar la posibilidad de retención del dispositivo en pacientes con estenosis33. La enteroscopia también se ha descrito como un método suplementario 214 útil cuando hay alta sospecha clínica sin histología duodenal confirmatoria y en EC refractaria, permitiendo la toma de biopsias más distales34. Histología El diagnóstico de EC siempre debe ser confirmado por biopsia. Las características histológicas típicas son el incremento de linfocitos intraepiteliales (LIE) (> 25-40 por cada 100 células epiteliales), la hiperplasia de criptas y la atrofia vellositaria (Figura 2). Estas alteraciones no son específicas de EC y debe considerarse su diagnóstico diferencial (Tabla 3). A la clásica clasificación de Marsh le han seguido la de Oberhuber (1999)35 y la de Corazza (2007), esta última más simple y con mejor reproducibilidad36 (Tabla 4). El control histológico post-tratamiento no es necesario siempre y cuando las características de la biopsia inicial sean típicas y el paciente haya presentado una respuesta clínica adecuada a la terapia, pero puede ser útil en los casos en que se ha sospechado EC con serología negativa10,27. En niños se ha propuesto recientemente un método diagnóstico de tres criterios (síntomas, serología y tipificación HLA) sin necesidad de biopsia37. El incremento de LIE (> 25 por cada 100 enterocitos), conocido como duodenosis linfocítica, puede encontrarse en 5,4% de la población38 y puede obedecer a causas infecciosas, farmacológicas o inflamatorias39. Por lo tanto, la histología Marsh 1 no debe considerarse inicialmente como EC. Rol de la tipificación de HLA En población caucásica prácticamente todos los pacientes con EC poseen los heterodímeros HLA-DQ2 (95%) o HLA-DQ8 (5%). Por lo tanto, ser portador de otro heterodímero distinto descarta la enfermedad en más de 99%27. Sin embargo, datos recientes en población chilena describen portación de al menos un alelo HLA-DQ2 en 82%, HLA-DQ7 en 43% y HLA-DQ8 en 31% en 51 casos analizados14. Su uso se reserva para descartar la enfermedad en casos con histología no concluyente o en aquellos en dieta libre de gluten cuya serología puede ser negativa. También es de utilidad para descartar el riesgo de desarrollar EC en pacientes con síndrome de Down, quienes tienen una prevalencia de hasta 10%40. Diagnóstico en pacientes en dieta libre de gluten En pacientes con dieta libre de gluten -sin diagnóstico de EC- y serología negativa puede descartarse la enfermedad con estudio de HLADQ2 y DQ8 negativos. En caso contrario, debe ofrecerse una prueba de dieta con gluten por 2-8 semanas para luego re-estudiar con serología y eventualmente biopsias30. En las Figuras 3 y 4 se muestran esquemas diagnósticos en pacientes sin tratamiento y en pacientes con dieta libre de gluten, respectivamente. Rev Med Chile 2016; 144: 211-221


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