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Febrero 2016

Art ículos de Investigaci ón Discusión Detección precoz de cáncer de pulmón por TC en EPOC - F. Saldías et al Los principales hallazgos del estudio fueron: a) La tomografía computarizada de tórax fue útil en la pesquisa de cáncer pulmonar en pacientes con EPOC tabáquica; b) La mayoría de los pacientes fueron pesquisados en etapas precoces de la enfermedad 208 (etapa I); c) La edad avanzada y pobre reserva cardiopulmonar limitaron las alternativas terapéuticas en dos tercios de los pacientes pesquisados en estadío I; d) La mayoría de los nódulos pulmonares pesquisados en la tomografía computarizada de tórax correspondieron a lesiones no neoplásicas (falsos positivos). El rendimiento diagnóstico de la tomografía computarizada de tórax de dosis convencional en la pesquisa de cáncer pulmonar en una cohorte de pacientes con EPOC tabáquica fue 5,6% en el seguimiento a cinco años, similar a lo descrito en los estudios de tamizaje observacionales13,15,21, siendo superior a la radiografía de tórax en los estudios controlados16,28-30 (Tabla 4). El rendimiento del examen sería más elevado en los grandes fumadores (más de 30 paq/año), ex-fumadores recientes (menos de 15 años de abstención), portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o daño pulmonar crónico (neumoconiosis, fibrosis pulmonar) y en pacientes con antecedentes familiares de neoplasia pulmonar5-11,31. La mayoría de los pacientes fueron pesquisados en etapas precoces de la enfermedad (77,8% de los casos en estadío I), similar a lo descrito en la literatura13,15,16,21,28-30; sin embargo, la edad avanzada y la pobre reserva cardiopulmonar de los enfermos fueron contraindicación para la cirugía en dos tercios de los casos. Por este motivo, la Sociedad Americana de Oncología Clínica ha recomendado evaluar los programas de detección precoz de cáncer pulmonar mediante tomografía en la población de alto riesgo, entre 55 y 74 años, fumadores o ex-fumadores recientes de más de 30 paq/año y con expectativas de vida que justifiquen esta intervención: mejorar la calidad de vida y sobrevida de los enfermos32. Los estudios de tamizaje han demostrado la superioridad de la tomografía sobre la radiografía de tórax y la citología de esputo en la pesquisa precoz de cáncer pulmonar13,15; sin embargo, la mayoría de los estudios no han demostrado mejoría en la supervivencia probablemente debido a limitaciones metodológicas (bajas tasas de reclutamiento y menor potencia estadística), excepto el National Lung Screening Trial (NLST) realizado en Estados Unidos de Norteamérica que enroló a más de cincuenta mil individuos de alto riesgo asintomáticos entre 55 y 74 años, fumadores o ex-fumadores de al menos 30 paq/año y demostró una reducción de 20% en la mortalidad relacionada a la neoplasia en el seguimiento a mediano plazo (mediana: 6,5 años) y reducción de 6,7% de la mortalidad global (IC 95% 1,2-13,6%, p: 0,02)16. En nuestro estudio, se pesquisaron nódulos pulmonares inespecíficos en dos tercios de los pacientes con EPOC, siendo cerca de 95% de los casos falsos positivos; similar a lo acontecido en el NLST16, donde 39,1% de los pacientes tuvo algún examen positivo en el seguimiento a tres años y 96,4% fueron falsos positivos; siendo el valor predictivo positivo del examen de 3,6%. La mayoría de los nódulo detectados en la tomografía son benignos (98%) y menores de 1 cm de diámetro15,16,28 30,33. Dado que el riesgo de neoplasia depende directamente del diámetro de la lesión, la textura y características de sus bordes, se han propuesto diferentes protocolos para su manejo; en los nódulos pequeños se recomienda realizar seguimiento tomográfico cada seis meses durante dos años, y si se detecta aumento en el tamaño de la lesión se recomienda realizar un examen invasivo para comprobar la existencia de células malignas13,15,21. Similar a lo acontecido en los estudios de tamizaje15,16,28-30, en nuestra cohorte de pacientes con EPOC no observamos reducción significativa en la estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón detectados en los estudios de imágenes de seguimiento comparado con el estudio inicial y el valor predictivo positivo del examen fue inferior a 5%. Los costos elevados del examen, los riesgos asociados a la radiación y el elevado porcentaje de nódulos pulmonares inespecíficos de etiología benigna detectados en las pruebas de tamizaje han determinado que la mayoría de los sistemas de salud no recomienden su uso extensivo y de rutina en las poblaciones de riesgo15,34,35. Sin embargo, en Estados unidos de Norteamérica, algunas instituciones de salud, como la United States Preventive Task Force, American College of Chest Physicians y American Society of Clinical Oncology, han comenzado a recomendar el estudio de tamizaje anual con TC de tórax de baja dosis en pacientes entre Rev Med Chile 2016; 144: 202-210


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