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Febrero 2016

CASOS CLÍNICOS 265 Löeffler, causado por helmintos y cuyo diagnóstico se logra aislando el parásito; el síndrome hipereosinofílico (SHE) y la vasculitis de Churg-Strauss, entre otros7,8. En nuestro caso se descartaron todas las causas de hipereosinofilia secundaria, incluyendo estudio medular para descartar leucemia o trastorno mieloproliferativo como el SHE, causas conocidas de hipereosinofilia pulmonar8. La principal diferencia entre la neumonía eosinofílica aguda y la NEC es la presencia de eosinofilia periférica y en esputo, junto a la elevación de IgE sérica, que se describe en la mayorías de los casos de NEC9. La eosinofilia periférica puede ser variable entre los pacientes, pero requiere un mínimo de 6% en sangre periférica3 o ser mayor a 1 g/L4. El recuento diferencial promedio de la eosinofilia periférica es de 26%. Si bien no constituye valor diagnóstico, permite monitorizar la respuesta terapéutica, ya que los eosinófilos séricos tienden a normalizarse con el tratamiento10. Cuando no existe eosinofilia periférica es obligación documentar eosinofilia pulmonar mediante LBA o biopsia pulmonar3,11,12. El LBA y la demostración de eosinofilia en el aspirado del lavado son una prueba de alto valor diagnóstico, de baja morbimortalidad y que ha disminuido la necesidad de biopsia10. Desde el punto de vista histopatológico, se observan abundantes infiltrados eosinofílicos a nivel alveolar e intersticial, con eventual bronquiolitis obliterante asociada y raramente se asocia con vasculitis. La presencia de fibrosis en la biopsia apoya el diagnóstico de NEC, hallazgo presente en nuestro caso. La eosinofilia en el LBA es un hallazgo presente en todos los casos, con un recuento promedio de 58%13. La radiografía de tórax se caracteriza por mostrar infiltrados alveolares periféricos con compromiso de lóbulos superiores en 50% de los casos11. La imagen “en negativo del edema pulmonar” es infrecuente e inespecífica, observándose en no más de 25% de los casos4,11. El derrame pleural también es infrecuente, y cuando aparece suele ser asintomático y autolimitado. Excepcionales también son las imágenes nodulares y cavitadas4,14,15. En la TAC de tórax son hallazgos característicos la presencia de focos de condensación, afectando principalmente a regiones periféricas de la zona media y superior del pulmón. El patrón en “vidrio esmerilado” es característico, pero no patagnomónico16. Si bien nuestro paciente presentó un derrame pleural evidenciable a la TAC, la distribución de éste no corresponde netamente a lo descrito en la literatura, dado que si bien hubo compromiso de LII y LSI, el compromiso no fue periférico, sino únicamente ubicado en zona lobar inferior izquierda. Respecto a las pruebas funcionales respiratorias, no existe un patrón característico en la NEC, presentándose tanto patrones restrictivos como obstructivos. La NEC puede diagnosticarse por una clínica y radiología compatibles, con o sin eosinofilia periférica. Estos hallazgos, junto a los aportados por el LBA, sustentan el diagnóstico y pueden evitar la realización de una biopsia abierta, convirtiéndose así el LBA en una prueba de alta rentabilidad diagnóstica y con una baja morbimortalidad11. Como criterios diagnósticos de NEC se pueden emplear17: 1. Síntomas respiratorios generalmente de más de dos semanas de evolución 2. Eosinofilia en sangre periférica. Eosinofilia en LBA > 40%. 3. Infiltrados pulmonares periféricos. 4. Exclusión de cualquier causa conocida de la enfermedad pulmonar eosinófilica. Es por esta clasificación que hemos considerado que las manifestaciones clínicas de nuestro paciente corresponderían a una NEC y se ha enfocado como tal su diagnóstico y tratamiento. Si bien existen elementos en la historia clínica que nos abren posibilidades a otros diagnósticos diferenciales, clasificar la patología del paciente como una NEC parece ser lo más apropiado. El pilar fundamental del tratamiento son los corticoides, con una mejoría rápida de los síntomas en las primeras 72 h de tratamiento. La ausencia de respuesta clínica a esteroides debe hacer replantear el diagnóstico. Por su parte, la respuesta radiológica completa se logra en las primeras dos semanas en 50% de los pacientes3. Las dosis iniciales eficaces están comprendidas entre 0,5-1 mg/kg de prednisona al día, pudiendo disminuirse las primeras semanas, hasta lograr una dosis de mantenimiento que fluctúa entre 5-20 mg/día4. Se recomienda una duración de tratamiento de al menos seis meses, dada la alta frecuencia de recaídas con la suspensión. Si la enfermedad recidiva al suspender o disminuir la dosis de corticoides, se recomienda mantener el Neumonía eosinofílica crónica - S. Fernández-Bussy et al Rev Med Chile 2016; 144: 262-266


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