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Febrero 2016

CASOS CLÍNICOS Discusión Cirugía coronaria y disección coronaria espontánea - C. Muñoz et al La DCE se presenta como isquemia miocárdica aguda e incluso como muerte súbita. Su incidencia es baja, aunque su diagnóstico ha aumentado por la mayor frecuencia de coronariografías en síndromes coronarios agudos. Las alternativas de tratamiento van desde el tratamiento conservador hasta la revascularización quirúrgica. No hay acuerdo aún de cuál es el más apropiado y en qué momento realizarlo por el número insuficiente de casos registrados, que impide conocer los resultados 260 de uno u otro. Por lo anterior, la decisión final se hace caso a caso, según la disponibilidad de recursos y la experiencia de los tratantes. El tratamiento quirúrgico permite la visualización de los lechos libres de enfermedad para realizar la revascularización adecuadamente. La cirugía se ha utilizado en casos de compromiso arterial extenso con isquemia severa o imposibilidad de realizar angioplastía por condición hemodinámica inestable, a pesar de apoyo con balón de contrapulsación intra-aórtico6,7. Si no es posible la revascularización, Ferrari8 propone incluso apoyo de asistencia ventricular izquierda en espera de recuperación o trasplante cardiaco. La mejor estrategia de tratamiento es aún incierta. En pacientes con DCE, las paredes de las coronarias serían más frágiles, por lo que lo menos invasivo parece ser mejor, más aún, si son lesiones únicas o distales localizadas con flujo coronario conservado y estabilidad hemodinámica. Una angioplastía podría ser realizada en el mismo momento del diagnóstico y restaurar el flujo coronario. Sin embargo, el sólo intento de realizarla tiene el riesgo de aumentar la extensión de la disección o provocar la oclusión del vaso por el hematoma intramural9,10. La trombolisis en un infarto por disección coronaria espontánea puede aumentar la hemorragia subintimal, incrementando el hematoma disecante y paradojalmente comprometer más la hemodinamia al comprimir el lumen verdadero. La evaluación de los antecedentes del paciente puede llevar a la sospecha clínica de una DCE y evitar una evolución desfavorable11. Los tratamientos no son excluyentes y en algunos casos se asocian todos. En los dos casos que operamos, la presentación clínica característica del SCA permitió el diagnóstico precoz de esta enfermedad con coronariografía. Se intentó inicialmente sólo manejo médico, pero por persistencia de los síntomas, en el primer caso, o progresión de la enfermedad, en el segundo, se optó por la cirugía. En ambos casos la revascularización fue completa, sin mortalidad asociada y con buenos resultados a mediano plazo, sin recurrencia de angina a los 2 años de intervenidas. Incluso evidenciándose cicatrización de la disección dos meses después del evento en el caso 2. En el seguimiento de los pacientes se ha observado cicatrización espontánea hasta en 50% de los casos, en otros, persistencia de la disección con o sin isquemia residual. Mucho menos frecuente es el desarrollo de aneurismas o pseudoaneurismas, cuyo tratamiento y pronóstico son muy diferentes. En esos casos, en el diagnóstico más preciso ayuda la sonografía intracoronaria12. Para el diagnóstico de estas complicaciones se recomienda realizar un control imagenológico 3 a 6 meses después del evento6. Los reportes de seguimiento a largo plazo de la Clínica Mayo en DCE demuestran recurrencia del síndrome coronario agudo sólo en mujeres9. Un primer episodio hasta en 17% de los casos, un segundo en 29% y menos frecuente fue un tercer episodio. Las arterias afectadas en las recurrencias, en la mayoría de los casos, no eran las primariamente comprometidas y por el bajo número de pacientes no pudieron hacer una asociación de la recurrencia con los factores de riesgo de DCE o con el tratamiento médico utilizado como prevención secundaria. Conclusión La restauración precoz del flujo coronario en los casos de DCE es el único medio de evitar las peligrosas consecuencias de esta enfermedad. El tratamiento médico y la revascularización percutánea logran en muchos casos este objetivo, sin embargo, la revascularización miocárdica quirúrgica es una alternativa que debe ser considerada y estar disponible ante el fracaso de las medidas anteriores. En algunos casos, puede ser la primera elección de tratamiento ante lesiones extensas y presencia de shock cardiogénico. En estos casos, además de restablecer el flujo coronario, la asistencia circulatoria es otra opción para estabilizar al paciente. Rev Med Chile 2016; 144: 257-261


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