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Febrero 2016

CASOS CLÍNICOS Cirugía coronaria y disección coronaria espontánea - C. Muñoz et al riografía. Otros métodos, como el ultrasonido intravascular 258 (IVUS) o la tomografía de coherencia óptica (OCT), son útiles para diferenciar la disminución del lumen por un hematoma intramural o una placa aterosclerótica3. Las alternativas de tratamiento incluyen el manejo médico conservador y la revascularización miocárdica percutánea o quirúrgica. Sin embargo, el tratamiento invasivo precoz tiene mejores resultados2. Reportamos dos casos de síndrome coronario agudo por disección coronaria espontánea revascularizados quirúrgicamente. Caso clínico 1 Mujer, 45 años, con antecedente de daño hepático crónico por virus hepatitis C (Child A) y cesárea 3 meses antes. Presentó angina de reposo que cedió espontáneamente. Consultó en servicio de urgencia al tercer día por dolor de mayor intensidad. Al ingreso presentaba signos clínicos de bajo gasto y el electrocardiograma (ECG) mostraba elevación del segmento ST. Hemodinamia de urgencia mostraba aquinesia antero-apical con disminución leve de la función ventricular izquierda, tronco de la coronaria izquierda (TRCI) adelgazado, sin estenosis significativa, similar a una DCE. La sonografía intracoronaria demostró un hematoma disecante que comprometía el TRCI, la descendente anterior, circunfleja y la coronaria derecha desde el tercio medio. La disminución del lumen llegaba hasta 90% en la descendente posterior. Por extensión de la enfermedad se decidió manejo médico con nitroglicerina, anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) y antiagregación plaquetaria. Se mantuvo monitorizada en unidad coronaria. El ecocardiograma posterior informó disfunción sistólica leve del ventrículo izquierdo (FE 46%), sin insuficiencias valvulares. Evolucionó con angina de reposo, pero sin compromiso hemodinámico ni cambios electrocardiográficos. Durante la hospitalización se pesquisó pancitopenia (hematocrito 30%, recuento de glóbulos blancos 1.530 y plaquetas 62.600). Cinco días después se repitió la coronariografía que no mostró cambios, pero ante persistencia de angina de reposo se decidió revascularización miocárdica quirúrgica (Figura 1). En la cirugía se encontraron signos claros de disección coronaria en los tres vasos principales con lechos distales normales. Bajo circulación extracorpórea, con canulación aórtica y venosa estándar, hipotermia moderada y cardioplegia cristaloide, se revascularizan los tres territorios con injertos venosos, sin incidentes. En Figura 1. A) Coronariografía inicial: 1.  Coronaria derecha con adelgazamiento desde segmento medio que alcanza 90% a nivel de la descendente posterior. 2.  Coronaria izquierda proximal con adelgazamiento difuso. 3. IVUS a nivel TRCI muestra hematoma disecante que compromete descendente anterior y circunfleja. 4. Descendente anterior adelgazada desde su tercio medio y en IVUS hematoma disecante que compromete difusamente la coronaria; B) Coronariografía 5° día de evolución: 1 y 2 sin cambios. 3 y 4 progresión de las lesiones con mayor compromiso del TRCI y de la descendente anterior por la disección. Rev Med Chile 2016; 144: 257-261


Febrero 2016
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