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Febrero 2016

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 237 Hidroxicloroquina en enfermedades autoinmunes sistémicas - Á. Danza et al fosfolipídica. También se ha demostrado que HCQ reduce la activación plaquetaria mediada por AAF, la agregación plaquetaria inducida por colágeno, la liberación de los gránulos plaquetarios y la expresión de glicoproteína IIb-IIIa plaquetaria inducida por los AAF42. Los AAF también interfieren con la función de la anexina A5, potente proteína anticoagulante vascular y placentaria. Estudios experimentales han confirmado que HCQ reduce la unión de los AAF a la anexina A5, permitiendo restaurar la actividad esta última43. Por lo tanto, estos efectos actuarían previo a la formación del trombo y podrían jugar un rol importante en la prevención del desarrollo de los eventos trombóticos del SAF. Por otro lado, se ha descrito la capacidad de este fármaco de reducir los títulos de AAF seguidos a largo plazo en pacientes con LES y SAF44. A estos efectos antitrombóticos se agregan sus efectos inmumoduladores descritos previamente, por lo que la vía final del efecto antitrombótico de HCQ es producto de varias vías de acción. Si bien es cierto que los beneficios del uso de HCQ en el SAF han sido comprobados fundamentalmente en pacientes con LES, también existe evidencia que sugiere que su uso es protector en pacientes con SAF sin LES o en portadores de AAF45. Es bien conocido que, a pesar de los avances en el tratamiento antitrombótico, la recurrencia de los eventos trombóticos en pacientes con SAF -10% al año del primer evento y 20% a los 5 años- sigue siendo motivo de preocupación46. Existe evidencia creciente del uso de HCQ en pacientes con SAF refractario a tratamientos convencionales o recurrentes bajo medicación antitrombótica. Un estudio clínico prospectivo no aleatorizado, desarrollado por un grupo francés, incluyó 40 pacientes con SAF con eventos tromboembólicos venosos, no arteriales ni obstétricos. Veinte pacientes fueron tratados con dicumarínicos con INR objetivo entre 2 y 3 y otros 20 con el mismo tratamiento más HCQ. En el segundo grupo no hubo recurrencia de eventos tromboembólicos comparado con 30% de recurrencia en el grupo que sólo recibió dicumarínicos a tres años de seguimiento. No hubo diferencias en la tasa de complicaciones hemorrágicas entre ambos grupos. Por lo tanto, el tratamiento con HCQ podría llegar a constituir una herramienta valiosa en la prevención secundaria del SAF primario47. En relación al uso de HCQ en pacientes portadores de AAF sin eventos tromoboembólicos ni obstétricos ni otras EAS, se está desarrollando un ensayo clínico multinacional con el propósito de determinar su efecto en prevención primaria. Se conoce que en pacientes con LES portadores de AAF el uso de dosis bajas de ácido acetil salicílico más HCQ reduce la frecuencia de complicaciones tromboembólicas48. Hidroxicloroquina en otras enfermedades autoinmunes sistémicas Dermatomiositis y polimiositis constituyen dos miopatías inflamatorias idiopáticas. Al igual que ocurre con otras EAS, la base del tratamiento lo constituye el uso de glucocorticoides en conjunto con inmunosupresores. Los ensayos clínicos son escasos en estas enfermedades, por lo que la información procede de series de casos, estudios retrospectivos u opinión de expertos. Además, no en todos los trabajos se emplean los mismos criterios clasificatorios de estas entidades nosológicas, lo que dificulta aún más extraer conclusiones válidas y extrapolables a la práctica clínica. Sin embargo, varios trabajos han sugerido que el uso de HCQ determina beneficios en el manejo de las manifestaciones cutáneas pero no de las musculares. Este efecto podría deberse, además de a su efecto inmunomodulador, a la capacidad de HCQ de proteger de la radiación ultravioleta, lo que parece particularmente relevante en lesiones fotosensibles. Algunos estudios han evidenciado una mejora de hasta 75% de las lesiones cutáneas. Si bien se requiere un mayor número de trabajos para confirmar los beneficios del uso de HCQ en esta enfermedad, parece razonable su empleo, particularmente en lesiones cutáneas49. En sarcoidosis también existen reportes que sugieren beneficios del tratamiento con HCQ, particularmente en lesiones musculoesqueléticas, ganglionares y pulmonares50. Algo similar ocurre en la enfermedad de Still, en que se han sugerido beneficios del tratamiento con HCQ en combinación con metotrexate y sulfasalazina51. Conclusiones La eficacia del tratamiento con HCQ ha sido probada en el tratamiento del LES y de la AR. Se Rev Med Chile 2016; 144: 232-240


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