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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULO DE REVISIÓN 87 Terapia en estado epiléptico convulsivo en Pediatría - C. P. Vargas et al Levetiracetam (LVT): Presenta un amplio espectro de acción y buen perfil farmacocinético, con un mecanismo de acción relacionado con la proteína de vesícula sináptica SV2A, que participa en la liberación de los neurotransmisores presinápticos. Además inhibe canales de calcio activados por alto voltaje y revierte la inhibición de moduladores alostéricos negativos de GABA y glicina. La formulación ev es equivalente a la oral, bien tolerada, incluso a altas dosis o rápida velocidad de infusión. Reportes en niños y adultos en 707 pacientes muestran efectividad cercana a 70%, con dosis de carga 30-60 mg/kg a pasar en 15 min, dosis máxima 57 mg/kg (4 g en adulto de 70 kg), efectos adversos en < 10% leves y transitorios. Administrar con precaución en pacientes con psicosis y trastornos de conducta27,28,31,32. Lacosamida: Aminoácido que actúa optimizando la inactivación lenta de los canales de sodio, produciendo estabilización de las membranas neuronales hiperexcitables. Se reporta uso en EE en adultos desde 2009, en dosis de 200-400 mg ev, velocidad de infusión de 14-18 mg/min, sin efectos secundarios serios. En 126 tratados, se reporta una tasa de éxito de 67%, pero fueron series retrospectivas y sólo 21 casos fueron EEC27,33. Los flujogramas propuestos para las distintas fases se basan en el manejo de pacientes adultos (Figuras 1 y 2) no existiendo protocolos pediátricos validados. Carvajal y cols (2010) encuestaron a neuropediatras chilenos sobre terapia farmacológica; en EEC la mayoría optó por lorazepam ev, luego DZP, seguidos por MDZ, FNT y AVP ev, y finalmente, FNT y FNB ev, concluyendo que se requiere un consenso de tratamiento34. En la Tabla 2 presentamos una propuesta de manejo del EE en base a revisión de series pediátricas. Para el EE-R y SR EE se proponen 3 líneas de tratamiento: (Figuras 1 y 2)3 1° línea: Anestésicos y fármacos antiepilépticos. 2° línea: Hipotermia, magnesio y piridoxina, inmunoterapia, dieta cetogénica y cirugía de emergencia. 3° línea: Terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal, estimulador de nervio vago y drenaje de LCR. En niños no existen estudios con distribución aleatoria controlados que comparen eficacia de tratamiento de EE-R y SR, su uso habitualmente de define caso a caso. Anestésicos: Centrales en el tratamiento del EE-R y EE-SR, efectivos en la mayoría de los casos. Se describe que en 2/3 de los pacientes permite control inmediato de EE-R, con la menor tasa de recurrencia; sin embargo, tiene alta incidencia de complicaciones (Figura 3). Shorvon recopila datos de 920 pacientes, de todas edades y variadas etiologías, se les administraron anestésicos divididos en 3 grupos: barbitúricos (tiopental/pentobarbital), midazolam y propofol (Tabla 4). El control de crisis se obtuvo en 64, 78 y 68% respectivamente, presentando mayor mortalidad los pacientes tratados con barbitúricos, sin embargo, esto se atribuye a que son los enfermos más graves3. La terapia con propofol ha sido discutida en niños, por posibles complicaciones graves: el síndrome de infusión de propofol, caracterizado por acidosis metabólica, aumento de creatinkinasa, rabdomiolisis, bradiarritmia y falla miocárdica progresiva. Se presenta principalmente en infusiones prolongadas en niños y en pacientes co-medicados con esteroides y catecolaminas. Lyer observó que 45% de pacientes con infusión prolongada mostró ≥ 1 signo y 1/3 presentó una arritmia maligna. Son factores de riesgo: altas dosis de propofol (> 83 ug/kg/min), terapia > 48 h y uso de vasopresores o dieta cetogénica concomitante. El pronóstico post-síndrome es variable, describiéndose hasta 30% de mortalidad. Tanto MDZ y pentobarbital en niños muestran efectividad similar, con menores complicaciones en MDZ3,4,35,36,40. Otros anestésicos: Se han usado en etapas tardías del EE-SR. - Ketamina: Antagonista no competitivo de receptores NMDA. Se encuentran sólo 17 casos reportados con alto control de crisis (82%). Dosis: 0,06-7,5 mg/kg/h. Por morbimortalidad cercana a 50%, y potencial efecto neurotóxico se evita su uso en niños3. - Anestésicos inhalatorios: Isoflurano y desflurano. Usados en pocos pacientes, por un promedio de 11 días (2-26), se describen como complicaciones: leucoencefalitis hemorrágica, infarto mesentérico, encefalopatía tóxica, hipotensión, atelectasia, infecciones, íleo paralítico, TVP3. Para disminuir complicaciones asociadas al uso de anestésicos se recomienda el ciclado anestésico por períodos entre 24 h y 5 días (mantener dosis Rev Med Chile 2016; 144: 83-93


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