Page 90

Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULO DE REVISIÓN Epidemiología 86 Terapia en estado epiléptico convulsivo en Pediatría - C. P. Vargas et al Prevalencia e incidencia: El EEC es la emergencia neurológica más común en niños, con una incidencia de 17-23/100.000 niños/año. En la mayor serie prospectiva de EE en niños y adultos, la mayor frecuencia corresponde a menores de 1 año, luego 1-4 años, descendiendo posteriormente y con un alza en adultos6,15,16. En EE-SR no existen estudios controlados, estimándose una frecuencia de 10- 15% de los EE que se hospitalizan. Se ha reportado que > 50% de los EE-R que requieren anestesia evolucionan a EE-SR, y que 20% recurre dentro de los 5 días de reducción de la anestesia3,8. En Chile, Aránguiz y cols, en 2008, publican una serie retrospectiva de 41 niños con EE, destacando que 56% se presentó en < 2 años, 58,5% eran epilépticos en tratamiento, la etiología más frecuente fue sintomática aguda. Dieciséis de los 20 EEC tenían < 4 años, 13 debutaron con crisis tónico clónicas generalizadas. De los niños previamente sanos (n = 14), 96% evolucionó con alteraciones neurológicas (parálisis cerebral, epilepsia, discapacidad intelectual, dificultades de aprendizaje), sin diferencias entre EEC y estado epiléptico no convulsivo (EENC). El único fallecido tenía causa sintomática remota y presentó EENC24. Tratamiento El objetivo es realizar una rápida estabilización de las funciones vitales y controlar las crisis en forma inmediata y agresiva (Tabla 2), ya que la tasa de mortalidad aumenta 10 veces si las crisis se prolongan. Por cada minuto de retraso en el inicio de la terapia hay 5% de riesgo acumulativo de que el EE tenga una duración > 60 min6,15. Nuestra revisión se abocará a los fármacos antiepilépticos (FAE) disponibles. Tratamiento según etapas del EE Se describen 4 fases generales en el tratamiento del EEC: prehospitalaria, hospitalaria de 1° línea, hospitalaria de 2° línea (falta de respuesta a benzodiacepinas), en urgencia o unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria con anestesia general (en UCI)3,8,9. La elección del FAE está basada en 3 elementos principales: más efectivo en controlar crisis con menor tasa de recurrencia, vía de administración más rápida y segura, y mejor perfil de seguridad y tolerancia25. Los principales sitos de acción de FAE utilizados se mencionan en la Tabla 3. En los esquemas terapéuticos se consideran: Benzodiacepinas (BDZ): Primera elección por su administración fácil y de rápida acción. El midazolam (MDZ) 0,3 mg/kg/dosis bucal es más efectivo y de más fácil aplicación que diazepam (DZP) 0,5 mg/ kg/dosis rectal, e igual de efectivo por vía nasal que DZP ev26. El lorazepam (LRZ) 0,1 mg/kg/dosis y el DZP 0,3 mg/kg/dosis ev han mostrado igual eficacia, controlando como monoterapia hasta 65% de los EE. Se recomienda uso de LRZ ev antes de DZP ev por sus propiedades farmacocinéticas: más rápida acción y mayor vida media4,27-29. Fenobarbital (FNB): En dosis de carga de 20 mg/kg ev. Si bien tiene efectividad demostrada, se encuentra en desuso en algunos centros por sus efectos sobre el nivel de conciencia, pero tiene recomendación empírica en menores de 6 meses. Es de elección cuando no hay monitor cardiaco disponible, en usuarios crónicos de fenitoína o en patología cardiovascular4. Fenitoína (FNT): Considerada de elección, logra control inmediato y evita recurrencias de crisis, debiendo utilizarse en dosis altas por vía ev. Se recomienda dosis de carga 10-20 mg/kg para lograr una concentración terapéutica a las 6-24 h. Administrar a velocidad no mayor a 1 mg/kg/min, por una vía venosa exclusiva (precipita fácilmente si se mezcla con otros líquidos endovenosos, pudiendo provocar flebitis). Otras complicaciones como hipotensión y arritmias cardiacas son raras en niños. Su metabolización es variable en niños, por lo que se requiere medición de niveles plasmáticos. La combinación FNT con BZD es más segura que la asociación de FNB con otros fármacos28. Ácido valproico (AVP): Efectivo en el EE resistente a DZP y FNT, con rápido control de crisis y mejor perfil de seguridad. Presenta menor depresión respiratoria e hipotensión. No recomendado en enfermedad hepática previa o mitocondriales, especialmente en niños < 3 años. No existen datos suficientes que justifiquen su uso antes que FNT. Se sugiere una dosis inicial de 20-30 mg/kg ev a pasar en 1 hora (en EE-R convulsivos generalizados se puede pasar en 5 min) y mantención de hasta 60 mg/kg/día28,30. Rev Med Chile 2016; 144: 83-93


Revista Medica de Chile Enero 2016
To see the actual publication please follow the link above