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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN 70 Linfonodo centinela isotópico en cáncer de mama - P. Humeres et al En el cáncer mamario inicial, el estado histológico de los linfonodos es uno de los factores más importantes en el pronóstico. La DLA ha sido usada de rutina en el tratamiento de un cáncer mamario inicial para mejorar su pronóstico, pero puede producir efectos colaterales como linfedema y otras alteraciones que comprometen la calidad de vida7-13. Se ha descrito 2% de linfedema en pacientes con centinela, comparado con 13% en pacientes con DLA7. Nuestra tasa de detección de LC preoperatoria fue 96,7 y 97,2%, si consideramos los detectados en la cirugía y este resultado es similar a lo publicada por la literatura14,17. Estos porcentajes, probablemente son explicados porque ambas técnicas fueron realizadas por 2 cirujanos y médicos nucleares con experiencia. Según la guía clínica de la ASCO, basada en 69 trabajos, en 8.059 pacientes, se identifica el LC usando coloide y/o azul de isosulfán en 95% de los pacientes15. La combinación de ambos métodos tiene mejor tasa de detección del LC15,21. Nuestro porcentaje de DLA (29,4%) es algo mayor al publicado en la literatura y probablemente explicable porque no hubo exclusión de tumores por histología ni tamaño. Se ha descrito que el compromiso axilar considerando el grado histológico es de 3% para tumores de bajo grado y 21% para los de grado 2 y 322. La mayoría de los LC no visualizados prequirúrgicamente presentaron macrometástasis (80%). Varios trabajos han descrito que en caso de metástasis linfonodal masiva, el flujo del coloide es derivado a otro linfonodo. Esto refuerza el concepto que no sólo debe extirparse el más “caliente” o radiactivo, sino también cualquier linfonodo palpable sospechoso23,24. En el estudio NSABP B-32, la remoción de 2 LC disminuye a la mitad la tasa de falsos negativos25. En los pacientes que tengan LC positivo, se ha publicado que 40% de ellos tendrán enfermedad axilar remanente3,4,15,21,26-32. Por enfermedad remanente se considera tanto micro como macrometástasis. Existe controversia respecto al manejo de las submicrometástasis (compromiso < a 0,2 mm) o células tumorales aisladas, las que se consideran en general como linfonodos negativos para efectos de pronóstico. En el caso de LC positivo, tanto para las macrometástasis (compromiso > 2 mm) como micrometástasis, las guías de la ASCO 2014 y NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomiendan no realizar la DLA, para pacientes que tengan hasta 2 LC positivos, y que sean tratados con cirugía conservadora más radioterapia33. Aproximadamente la mitad de los casos con LC positivos en la cirugía tienen enfermedad residual axilar y se debe plantear ir a DLA. La mayoría de los cirujanos realiza la disección en el mismo tiempo quirúrgico cuando la biopsia rápida demuestra metástasis en el LC, aunque algunos, para no añadir tiempo a la cirugía, prefieren realizarla en forma diferida o para discutir en comité o con su paciente los riesgos y beneficios de realizar o no una DLA. En nuestro estudio, con la biopsia rápida positiva, se realizó la DLA en el mismo tiempo quirúrgico, aunque no hay clara evidencia de la ventaja de una sobre la otra34. Encontramos una alta correlación entre las biopsias rápidas y las definitivas. Las discordancias fueron en 9 casos por micrometástasis en las definitivas. A criterio del cirujano, 7 fueron a DLA en segundo tiempo. En 2 pacientes con compromiso secundario en el estudio de diseminación, no se realizó DLA. Los pacientes con compromiso micrometástasico tienen peor pronóstico que los con LC negativo, aunque la DLA es controversial realizarla en pacientes con menos de 3 LC, que recibirán radioterapia y con receptores de estrógenos positivos33,35,36. En caso de LC extra-axilares, los intramamarios fueron catalogados como axilares y en el caso de los que drenaron a la cadena mamaria interna, no se hizo resección, a pesar que algunos de los pacientes presentaron contraste de éstos. Algunos trabajos han mostrado que linfonodos de la cadena mamaria interna, con axila negativa, pueden tener compromiso metastásico, pero su disección es controversial y permanece en investigación37-42. El rol del compromiso metastásico de estos LC no está claro, ya que en general, los seguimientos son para los LC axilares43,44. Respecto a la técnica isotópica, nosotros realizamos punción retroareolar con nanocoloides, que son los más ampliamente usados, pero se usan otros radiocoloides, según disponibilidad. Se recomiendan los radiofármacos de tamaño pequeño. El sitio de la inyección puede ser perilesional, subdérmico, sobre el tumor o periareolar. Aparentemente habría mejor posibilidad de visualización del LC con la punción retroareolar y subareolar, que fue la usada en este estudio45. Hay controversia sobre de la adquisición de Rev Med Chile 2016; 144: 66-73


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