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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Clasificación de riesgo y ateroesclerosis subclínica - P. Varleta et al de riesgo. Este resultado no fue una sorpresa, de hecho, Icaza y cols. mencionan que la mayor distribución de la puntuación chilena es a bajo riesgo, especialmente en mujeres, basado en el análisis de menor mortalidad por cardiopatía isquémica 36 en Chile versus Estados Unidos16. Esto es comprensible considerando la estadística nacional, sin embargo, falta validarlo prospectivamente en una cohorte chilena. En nuestro estudio 14% de los sujetos de bajo riesgo por PRF-AdCh presentó placa, siendo más prevalente en mujeres. Esta información permitiría reclasificar al sujeto a una categoría de riesgo mayor, indicando tratamiento más intensivo de sus factores de riesgo. Lo desconcertante es que sólo se recomienda solicitar estudio de imágenes a sujetos de riesgo moderado. Esta situación no sólo se limita a la PRF-AdCh sino también ha sido descrita con Framingham tradicional y ultrasonido carotídeo en población caucásica29,30. Así, Navqi y cols. describen presencia de placa en más de 50% de los sujetos de riesgo bajo31. Otro estudio en mexicanos residentes en Estados Unidos detectó en 39% de sujetos de bajo riesgo, aterosclerosis subclínica a la ultrasonografía carotídea32. En población latinoamericana, Christen y cols. detectaron 53% de placas en argentinos asintomáticos de bajo riesgo por ATPIII33. La explicación de la estimación de bajo riesgo pudiese ser que estas puntuaciones evalúan eventos coronarios duros, al igual que la PRF-AdCh. Parece razonable evaluar con marcadores que optimicen la estratificación, fundamentalmente en la mujer. En este estudio fueron las mujeres las más subestimadas. Este hallazgo se repite en la literatura no sólo con ultrasonografía carotídea sino también con calcio coronario. Michos y cols. reportaron que, en mujeres estudiadas con calcio coronario, 84% de las con calcio coronario elevado, sobre percentil 75, calificaban en riesgo bajo por PRF34. Frente a esta inadecuada valoración del riesgo en la mujer es necesario buscar herramientas accesibles para el clínico, y de costo razonable. Los biomarcadores inflamatorios tales como la proteína C reactiva ultrasensible son de utilidad, sin embargo, en la mujer pueden estar elevados por el uso de estrógenos y por patología reumatológica más prevalente en éstas35. Es por eso que apoyamos la observación de Eleid y cols., que la ultrasonografía carotídea puede tener un rol en la identificación de mujeres de mayor riesgo cardiovascular30. En este estudio, la PRF-CVG estratificó la totalidad de la población en un abanico de riesgo, de bajo a alto; logrando a su vez clasificar y discriminar a los de riesgo bajo por PRF-AdCh. En el grupo de bajo riesgo por PRF-CVG, ningún sujeto presentó placa, lo cual contrasta con el Framingham chileno. Esta observación ya fue descrita por Laing y cols., quienes obtuvieron mejor concordancia de la PRF-CVG con presencia de ateroesclerosis subclínica versus PRF tradicional para eventos coronarios mayores32. Esta mejor concordancia parece entendible en el marco que la PRF-CVG es más amplia, y le otorga mayor puntaje a la carga de factores de riesgo, puesto que se desea predecir la ocurrencia a 10 años de condiciones cardiovasculares múltiples, tales como ictus y enfermedad vascular periférica. Es por esto que se ha recomendado como puntuación para la atención primaria. La subestimación de riesgo con las puntuaciones son un tema recurrente que ha motivado múltiples reuniones de expertos e incluso se ha considerado ampliar el tiempo de estimación de riesgo cardiovascular a 30 años o a “riesgo de vida”36. Lo cual confirma lo confuso del tema. Apreciamos el trabajo de Icaza y cols., de haber confeccionado una puntuación de riesgo coronario local16. Su incorporación en los centros de salud familiar ha sido importante para normar criterios de pesquisa y tratamiento. Sin embargo, se aguarda su validación con eventos duros. También parece necesario ampliar nuestra visión a una prevención cardiovascular inclusiva que incorpore por ejemplo el accidente cerebrovascular. Basado en este estudio, sugerimos en un sujeto con 2 o más factores de riesgo y PRF-AdCh de bajo riesgo, utilizar la PRF-CVG, complementando el estudio con ultrasonido carotídeo sólo en caso de calificar en riesgo moderado con ésta y siempre evaluando costo-efectividad. Nuestro estudio tiene limitaciones: la cohorte fue pequeña, de un solo centro y no fue seleccionada a través de muestreo epidemiológico. No corresponde a un diseño prospectivo, en búsqueda de futuros eventos cardiovasculares. Además, no se excluyeron pacientes con estatinas. En conclusión, en población de sujetos chilenos asintomáticos en lo cardiovascular evaluados con dos PRF a 10 años, una de eventos coronarios Rev Med Chile 2016; 144: 30-38


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