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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Trasplante renal de donantes con criterios expandidos - R. Valjalo et al aplicar un análisis de covarianza, pudimos determinar 28 que las diferencias de creatininemia y VFG entre ambos grupos, durante el seguimiento, son independientes de la función renal obtenida al mes post-trasplante, por lo tanto, un buen resultado inicial no sería necesariamente un buen predictor de resultados satisfactorios a largo plazo. Debemos considerar que la incompatibilidad HLA en los receptores de DCE fue mayor, y el uso de inducción fue infrecuente, lo que podría haber influido en la mayor ocurrencia de eventos inmunológicos en este grupo de pacientes particularmente susceptibles. Del mismo modo, pareciere que los trasplantes de DCE no serían los candidatos más idóneos a recibir esquemas inmunosupresores libres de agentes anticalcineurínicos. La sobrevida de los receptores de DCE fue más reducida, sin embargo, no puede dejar de considerarse la gran diferencia etaria entre ambos grupos, y la probabilidad implícita de presentar con mayor frecuencia eventos desfavorables en el grupo de edad más avanzada. El tiempo en lista de espera de los receptores de DCE fue considerablemente menor, sin embargo, creemos que este tiempo es aún más bajo tras observar que muchos de los receptores de DCE ingresaron a la lista de espera de DCE tras permanecer un largo tiempo en la lista estándar. Numerosas han sido las estrategias para mejorar los resultados de los injertos de DCE, como seleccionar receptores con bajo riesgo inmunológico y HLA compatibles, reducir los tiempos de isquemia y mejorar la criopreservación de los injertos14,15. Remuzzi y cols. han obtenidos buenos resultados utilizando criterios histológicos para la aceptación de los injertos, pudiendo de esta manera descartar o aceptar el injerto donado según la puntuación histológica obtenida; sin embargo, esta práctica requiere un gran despliegue de recursos y es irrealizable en nuestro medio16. Una serie de otras medidas han demostrado ser efectivas en optimizar la utilización de este tipo de trasplantes, sugiriéndose así llevarlos a cabo con receptores mayores de 60 años o mayores de 40 años con nefropatía diabética en los que se prevé una larga permanencia en lista de espera. En este grupo se ha mostrado una mejor sobrevida recibiendo trasplante renal de DCE que permaneciendo en hemodiálisis y lista de espera17,18. En nuestro análisis, además, pudimos observar un mayor número de hospitalizaciones y de complicaciones post-quirúrgicas en los receptores de DCE. El mayor número de hospitalizaciones en este grupo fue explicado principalmente por la mayor ocurrencia de rechazos, de complicaciones quirúrgicas tardías y de infecciones respiratorias. Es importante destacar que, si bien el 21% de ellos recibió un doble trasplante renal, este subgrupo de pacientes presentó similar número de complicaciones peri-operatorias que los receptores de riñón único, sin poder demostrarse influencia de la doble intervención en la mayor ocurrencia de complicaciones quirúrgicas del grupo receptor de DCE. Son pocos los ensayos que han evaluado adecuadamente, y a largo plazo, la ocurrencia de dichos eventos en este grupo de pacientes, y los resultados reportados son dispares. Algunos autores han descrito un incremento en la frecuencia de linfoceles, mayor necesidad de re intervención quirúrgica y un riesgo aumentado de complicaciones urológicas y vasculares a corto y largo plazo19,20. Es muy probable que la alta prevalencia de arterioesclerosis, tanto del donante como del receptor, juegue un rol protagónico en la génesis de las complicaciones vasculares en los sujetos más añosos21. Además, la mayor fragilidad linfática renal, la abundancia del tejido graso perihiliar que dificulta la disección quirúrgica, y una menor vascularización a nivel ureteral, podrían ser los factores contribuyentes a la mayor ocurrencia de linfoceles y de complicaciones de la vía urinaria22. Una de las fortalezas de nuestro estudio es el largo tiempo de seguimiento promedio (4,5 años), que permite evaluar los desenlaces a largo plazo; además la buena calidad y tabulación de los registros clínicos, junto a la revisión acuciosa de las fichas clínicas lograron que fueran analizados el 99% de los trasplantados en el período considerado y permitieron obtener prácticamente la totalidad de eventos ocurridos. Finalmente, concluimos que la reducida supervivencia del injerto y mayor ocurrencia de complicaciones no significa una falta de beneficio terapéutico. Los trasplantes de DCE son una alternativa válida frente a los excesivos tiempos en lista de espera, pero deben realizarse esfuerzos adicionales y exhaustivos enfocados en seleccionar receptores adecuados, para así maximizar la utilidad del procedimiento y reducir la tasa de complicaciones. Rev Med Chile 2016; 144: 22-29


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