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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Problemas ético-clínicos en hemodiálisis crónica - A. Vukusich et al la enfermedad. Tres de cada cuatro pacientes que ingresan a HDC no tienen fístulas arterio-venosas maduras o necesitan un acceso vascular transitorio y hemodiálisis de urgencia, lo que impide una elección suficientemente informada y consentida de la terapia, con la consiguiente aparición de PEC más adelante1. La derivación oportuna al especialista facilita la comunicación y preparación de los pacientes para enfrentar las etapas finales de la enfermedad y permite anticipar la elección de tratamiento más adecuada para cada caso: HDC, peritoneo-diálisis, trasplante renal o tratamiento médico conservador. Siempre debería compartirse con el paciente o sus representantes qué se quiere conseguir con la HDC. No sólo deben definirse objetivos clínicos o de laboratorio, sino también, de calidad de vida. La HDC no es un fin en sí misma, 20 y cuando no parece beneficiosa, en términos de calidad de vida, el dilema que enfrentan los pacientes, sus representantes y el equipo tratante, es decidir cuándo suspenderla. En este sentido, sólo una minoría de los encuestados se manifestó de acuerdo en continuar HDC en pacientes con daño cognitivo severo e irreversible u otra enfermedad avanzada, de mal pronóstico. Estos resultados concuerdan con otros estudios5,7,8,10,16. La HDC puede mantener la vida de manera prolongada, siendo una de las situaciones en que puede presentarse obstinación terapéutica y, aunque los puntos de vista entre médicos y enfermeras/os sobre la discontinuación de la terapia podrían variar, dado que cumplen diferentes funciones, nuestros resultados no muestran diferencias significativas. Con menor frecuencia los encuestados señalaron que los representantes de los pacientes desean la continuación de HDC, aun cuando los profesionales manifiesten dudas sobre su pertinencia o incluso en contra de la opinión de los mismos pacientes. En la experiencia de los autores, tanto los pacientes y familiares como el equipo tratante, suelen manifestar dudas y temores en la eventualidad de una suspensión de la terapia. En todos estos casos, para facilitar una toma de decisiones éticamente eficaz, es esencial un diálogo sincero entre todos los actores y recordar que el retiro de la HDC puede ser progresivo o absoluto, completo o parcial, y que se debe aceptar un cambio de opinión de pacientes o familiares. En algunas circunstancias puede ser útil proporcionar el tratamiento considerando las particularidades de cada enfermo y su tolerancia a los cambios15. En caso de dudas, desacuerdos o pérdidas de confianza, se debe recurrir a la asesoría experta de un comité de ética. Una manera de facilitar la comunicación y respetar la autonomía del paciente -por parte de sus familiares y sus tratantes- es usar directivas anticipadas que muestren con antelación lo que el enfermo querría que se hiciera (o no se hiciera) cuando ya no esté en condiciones de tomar decisiones. El 87,2% de los encuestados considera necesario un instrumento de este tipo para saber a qué atenerse en caso de PCR durante el tratamiento. Poco más de la mitad de los CHDC tiene un monitor electrocardiográfico con desfibrilador. Su tasa de uso es de 2,0 x 1.000 pacientes/año, con una recuperación del ritmo cardiaco de 74%1. En los enfermos críticos, una orden de no reanimar puede surgir de una decisión médica consecutiva a un juicio de futilidad frente a un evento determinado, por petición del enfermo o sus representantes que rechazan la reanimación cardiopulmonar, o como una decisión compartida. El valor de las directivas anticipadas en HDC, que constituye una nueva forma de vivir, es conocer la opinión de los pacientes frente a futuros escenarios: por ejemplo, qué desearían que se hiciera en caso de PCR durante el tratamiento. Este conocimiento parece esencial a los profesionales encuestados y es uno de los resultados más importantes de este trabajo. Nuestros datos muestran que 88% de los pacientes ha firmado un consentimiento informado antes de iniciar HDC. Sin embargo, en la experiencia de los autores, y de la literatura, los pacientes no saben bien lo que firman porque no reciben suficiente información, o no la entienden y, por lo tanto, ejercen su autonomía sólo en el plano legal17. Teniendo en cuenta lo anterior y que, idealmente, las directivas anticipadas deberían surgir de una decisión compartida entre médico y paciente, se ha sugerido iniciar su uso de manera personalizada, utilizando la ficha clínica -para su registro y actualización- y no un documento ad hoc, tipo consentimiento informado, que suele tener más valor legal que peso moral. Con todo, la decisión final será del paciente, o de quien lo represente, si el paciente está imposibilitado de tomar decisiones autónomas15. Finalmente, los resultados muestran que si bien la forma más frecuente de financiamiento de los CHDC -pago por el número de prestaciones efectivamente realizadas- es un incentivo para el Rev Med Chile 2016; 144: 14-21


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