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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULO DE REVISIÓN Demencia severa y cuidados de fin de vida - A. Slachevsky et al o menos discutible, dependiendo del estado del paciente y preferencias, pudiendo llegar a constituirse 98 en una modalidad de tratamiento agresiva o desproporcionada. La nutrición parenteral en la situación de un enfermo terminal, cuando se ha descartado cualquier tratamiento con finalidad curativa, debe usarse de manera muy excepcional y con la autorización y consentimiento de su representante legal, puesto que constituye una técnica invasiva/ agresiva que limita aún más la autonomía del paciente y que está sujeta a varias complicaciones, principalmente infecciosas, metabólicas y las derivadas de la colocación de un catéter por vía central39,40. A mayor abundamiento, los tubos de alimentación están frecuentemente asociados a efectos adversos (Tabla 2). De hecho, en el año 2014 la American Geriatrics Society desaconsejó el uso de tubos de alimentación en pacientes con demencia avanzada33. Para disminuir su uso, se recomienda la capacitación de los equipos de salud41 y la educación temprana de las familias sobre las etapas de la enfermedad. La instauración de cuidados paliativos adecuados contribuyen a disminuir intervenciones invasivas en pos de una atención más satisfactoria, permitiendo transitar de un paradigma “ni nutrición artificial ni hidratación” por “alimentación de confort” o alimentación por mano, que consiste en dar frecuentemente pequeñas cantidades de comida, sorbos de líquidos o enjuagar la boca. Este método es más confortable, permite la interacción social y evita las complicaciones asociadas al uso de sonda31,32. También  considera suspender el aporte de alimentos en las etapas terminales cuando estos causan disconfort en los pacientes31,32. 2. Tratamiento de neumonía en pacientes con demencias terminales Las neumonías son las causas más frecuentes de hospitalización en personas con demencias avanzadas, postrados y trastornos de deglución, incluso con tratamientos antibióticos y con frecuencia la causa de muerte de pacientes31. Entre 40% y 70% de las personas con demencia avanzada institucionalizadas presentan una neumonía19,42. Frente a esta situación, los principales dilemas médicos son la hospitalización o el manejo en domicilio y la antibioterapia. Respecto a la decisión de hospitalizar o manejar el cuidado del paciente en domicilio, Goldfeld et al43 mostraron Tabla 2. Riesgos asociados al uso de tubos de alimentación en demencia avanzada (adaptado de Ying, 2015)49 Dolor y otras complicaciones (por ejemplo: infección, sangrado) directamente asociadas con la colocación del tubo Aumento del riesgo de aspiración e infecciones por aspiración Aumento del riesgo de úlceras por presión Los síntomas gastrointestinales de la alimentación (por ejemplo, diarrea, estreñimiento, reflujo) Necesidad de usar medidas de contención físicas y farmacológicas para evitar el retiro del tubo de alimentación Sobrecarga de líquidos que conduce al riesgo de edema pulmonar o edema periférico y secreciones orales de difícil manejo Puede aumentar la percepción de hambre Disfunción del tubo que la hospitalización por neumonía se asocia a mayor gasto de salud y a un decrecimiento de la calidad de sobrevida. Este estudio sugiere que la hospitalización por neumonía no es costo-efectiva ni benéfica para los pacientes. Respecto al beneficio de la antibioterapia, Givens et al44 reportaron que su uso se asoció a mayor sobrevida, pero no a una mejoría del confort. Se ha descrito que la antibioterapia puede, en ocasiones, aliviar los síntomas de pacientes con neumonía en etapas terminales o, al contrario, aumentar el disconfort al administrarse por vía endovenosa31. Arcand31 propone que el uso de antibióticos o de tratamientos sintomáticos debe basarse en el pronóstico y sobre todo en los objetivos de la atención, considerando los efectos indeseables de los tratamientos y las preferencias del paciente o su entorno. 3. Hidratación La evidencia sobre la hidratación es aún más escasa, si se compara con las dos intervenciones anteriores. Si bien el uso transitorio de hidratación endovenosa o por vía subcutánea podría constituir un cierto beneficio, se recomienda evitar la hidratación por vías artificiales porque no constituyen un beneficio ni evitan el disconfort (prolongación de la agonía y aumento de las secreciones)31. Se debe privilegiar la hidratación por vía oral y suspender los aportes cuando estos son mal tolerados. Rev Med Chile 2016; 144: 94-101


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