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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULO DE REVISIÓN 97 Demencia severa y cuidados de fin de vida - A. Slachevsky et al profesional de salud en discutir consultas médicas sobre cuidados de fin de vida29,30. Por otra parte, las mejoras tecnológicas en la década 1980-98 facilitan su uso. Finalmente, por dudas razonables de carácter ético: al disminuir la ingesta de alimentos y líquidos por vía oral, existe frecuentemente una preocupación del entorno por la posibilidad que el paciente experimente hambre y sed31. Se asimila el no instaurar sondas de alimentación a negar la comida y los fluidos; la hidratación aparece como cuidado mínimo “moralmente requerido por estándares básicos de decencia humana”28,32. Por estos motivos, las familias se resisten a suspender todo tipo de alimentación32. Si bien la frecuencia de uso de métodos de alimentación artificial es muy variable, se ha reportado que aproximadamente un tercio de los pacientes con demencia avanzada institucionalizados están con tubos de alimentación, los que generalmente se instalan después de una hospitalización33. La Tabla 1 presenta los factores relacionados al uso de tubos de alimentación en demencias avanzadas. El número de gastrostomías en pacientes hospitalizados mayores de 65 años se duplicó en Estados Unidos de Norteamérica entre 1988 y 199534. Diferentes argumentos se oponen al criterio clínico de uso de tubos de alimentación en demencia avanzada. Comer por la boca y con herramientas socialmente normativas (cucharas, tenedores, chopsticks) no equivale a hidratar y alimentar adecuadamente28. No es accidente que, hasta hace poco, el uso de tubos de alimentación fuese denominado “alimentación forzada”33. Por otra parte, si bien existe escasa evidencia sobre los tubos de alimentación en demencias avanzadas, los estudios sugieren que su uso no prolonga de manera significativa la vida35. Tanto en el seguimiento de dos cohortes de pacientes con demencia terminal36,37, como en un pequeño estudio clínico que comparó la sobrevida de pacientes con y sin tubo38, quedó demostrado que el uso de esta técnica no genera beneficios. En este sentido, el soporte nutricional debe formar parte de los cuidados paliativos (mínimos) integrales, siempre que su objetivo sea mantener o conseguir el estado de bienestar de paciente; en otros supuestos su aplicación podrá ser más Tabla 1. Factores asociados al uso de tubos de alimentación en demencia avanzada (adaptado de Ying, 2015)49 Factores del paciente y de la familia El desconocimiento o dificultad para lidiar con el pronóstico del terminal de la demencia Desconocimiento de la falta de beneficio y el aumento de daño de los tubos de alimentación en la demencia avanzada Percepción de “inanición” sin una nutrición e hidratación artificial que podrían ser influida por factores culturales o religiosos El tiempo extra requerido para proporcionar alimentación oral Dinámicas sociales complejas (por ejemplo, la percepción de las intervenciones como una representación de una atención de alta calidad) La falta de directivas anticipadas abordar específicamente la nutrición e hidratación artificial Factores clínicos Desconocimiento de la falta de beneficio y el aumento de daño de los tubos de alimentación en la demencia avanzada Ausencia de familiaridad con las técnicas para hacer frente a la sed y el hambre Evitar las discusiones difíciles o creencia de que la discusión se llevará a cabo por un médico diferente (por ejemplo, médico de familia, geriatra, radiólogo intervencionista) El miedo de los litigios Factores administrativos y sistémicos El tiempo extra y el personal necesarios para ayudar con la alimentación por vía oral en pacientes con demencia avanzada. Los incentivos financieros (por ejemplo, las instituciones podrían beneficiarse financieramente de atender a los pacientes con sondas de alimentación) Rev Med Chile 2016; 144: 94-101


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