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Revista Medica de Chile Enero 2016

ARTÍCULO DE REVISIÓN Cuidados de fin de vida en pacientes con demencia severa 96 Demencia severa y cuidados de fin de vida - A. Slachevsky et al El uso proporcionado de los medios terapéuticos se relaciona en general con su adecuada valoración, la que debe tener en cuenta el tipo de terapia, el grado de dificultad y el riesgo que comportan, los gastos necesarios y su posibilidad de aplicación, el resultado que se puede esperar de acuerdo a las condiciones del paciente y de sus fuerzas físicas y psíquicas. Lo que se busca es evitar el “ensañamiento terapéutico” y la consecuente distanasia (entendida como tratamiento terapéutico desproporcionado que prolonga la agonía de enfermos desahuciados)22. Existen parámetros generales: 1. A falta de otros medicamentos, es lícito recurrir con el consentimiento del paciente y/o de su representante legal (según las reglas generales del derecho civil), a los medios puestos a disposición de la medicina más avanzada, aunque se encuentren en fase de experimentación (con mayor exposición al riesgo y eventuales eventos adversos). 2. Es lícito interrumpir la aplicación de tales medios cuando los resultados obtenidos no cumplen las expectativas que se tenían de su aplicación. 3. Siempre es lícito conformarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer. No se puede imponer a las personas la obligación de recurrir a un tipo de cuidado que se encuentre disponible y no esté ausente de peligro o sea demasiado oneroso. 4. Ante la inminencia de la muerte, no obstante los medios utilizados, es lícito en conciencia renunciar a tratamientos que procurarían una prolongación precaria y penosa de la vida, en la medida que se mantengan los cuidados normales debidos a un paciente en similares casos23. En el momento en que no es posible aplicar más intervenciones terapéuticas que puedan contener la enfermedad o hacerla retroceder, cada medida que se adopte puede ser desproporcionada. La medicina tiene medios y es su obligación aplicarlos en la medida de lo posible como acto no dirigido a la recuperación del paciente o prolongación de la vida, sino como deber de respeto hacia el paciente y su entorno próximo que busca una mejor calidad de la vida. Por otro lado, una adecuada interpretación y aplicación de la proporcionalidad terapéutica exige que tanto los beneficios como las cargas asociadas a un tratamiento sean evaluadas en su conjunto y ponderadas contra la razonabilidad práctica de implementar dicha terapia, dando por entendido que se acepta la existencia de un deber moral de preservar la salud y la vida (física)24. Aquello que resulta proporcionado o desproporcionado para un paciente en determinada situación clínica, puede no serlo para la misma persona (u otra) en circunstancias diversas25. Por ejemplo, experimentar un dolor físico agudo o insoportable que no pueda ser suficientemente disminuido, los costos económicos más gravosos para el paciente o su entorno próximo, experimentar fuerte miedo o repugnancia del soporte vital, una alta probabilidad de que ocurran graves riesgos para la salud o la vida y un bajo nivel de eficacia global en relación a los beneficios razonablemente esperados por la persona afectada26. 1. Alimentación artificial en caso de demencia severa La alimentación artificial es una técnica que permite nutrir un paciente que no puede alimentarse por vía natural27. Los trastornos de alimentación y deglución son frecuentes en etapas finales de las demencias, por lo que se plantea el uso de métodos de nutrición artificial vía parenteral o enteral con sondas gástricas, gastrostomías endoscópicas percutáneas o intestinales, tubos de alimentación por yeyunostomía. Estos métodos fueron desarrollados para alimentar a pacientes con enfermedades agudas y de buen pronóstico, temporalmente imposibilitados de alimentarse. Su uso se extendió rápidamente a otras condiciones de salud, como personas con enfermedades crónicas, en etapas terminales y sin posibilidad de recuperar su salud, como las personas con demencias en etapa terminal. Como subraya Slomka, es frecuente que una tecnología desarrollada para resolver un problema específico se use para condiciones de salud sin una clara indicación28. La expansión de su uso se explicaría por factores sociales e incentivos financieros, como el crecimiento de la industria de establecimientos de larga estadía entre los años 1960 y 1970 en Estados Unidos de Norteamérica, un mayor reembolso por el cuidado de residentes con tubos de alimentación y la ausencia de reembolso del tiempo que invierte un Rev Med Chile 2016; 144: 94-101


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