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643 artículo de revisión Toma de decisiones compartidas en diabetes mellitus - V. Serrano et al a. El desafío es la información El primero de los enfoques considera que el principal problema para determinar cuál es el mejor tratamiento para el paciente es la falta de información. Este enfoque plantea que los pacientes que estén mejor informados acerca de su enfermedad y de las opciones de tratamiento disponibles estarán en mejores condiciones para decidir qué es lo mejor para ellos. Asimismo, considera que el clínico será más eficaz en la medida en que logre conocer mejor las preferencias y el contexto de su paciente. Un ejemplo de TDC con énfasis en la información es el movimiento de toma de decisiones informadas, que busca entregar a los pacientes información médica relevante sobre las opciones de tratamiento disponibles mediante folletos y videos, y espera que su utilización antes de la consulta ayude al paciente a tomar decisiones con su médico durante la misma14. b. El desafío es la elección En contraste con el enfoque de TDC, que enfatiza el acceso de los pacientes a la información, este se centra en que el paciente tenga la capacidad de elegir entre varias alternativas. Este planteamiento reconoce que ambos, paciente y médico, toman decisiones desde diferentes perspectivas y que cada uno tiene su propio conocimiento, contexto y experiencia. Este enfoque busca ayudar a ambos participantes a coincidir, por mutuo acuerdo, en cuanto a cuál es el mejor tratamiento dentro de las opciones disponibles, con énfasis en facilitar que los pacientes consideren lo que es importante para ellos al momento de elegir13. Un ejemplo de este modelo de TDC es la deliberación colaborativa, que invita a los pacientes y sus médicos a considerar críticamente cada opción, a la luz de la mejor evidencia disponible, hasta encontrar el curso de acción preferible15. En contraste con la propuesta previa, que sugiere que una mejor decisión es el resultado de mejor información, esta visión considera que es el resultado de una mejor comunicación e interacción médico-paciente. c. El desafío es la situación El tercer enfoque de TDC propone que el desafío en la toma de decisión no es la falta de información, de opciones o de favorecer una relación médico-paciente donde éstos se sientan libres de elegir. En este enfoque se toma en cuenta que vivir con una enfermedad que tiene efectos directos en la vida del paciente es un factor que hace que la toma de decisiones médicas sea todo un reto. Esta propuesta sostiene que la incertidumbre, las dificultades prácticas, y el estrés emocional de vivir con DM y otras enfermedades crónicas y sus tratamientos es de tal magnitud, que rara vez existe una sola respuesta óptima para resolver una determinada situación. Tomando esta incertidumbre en cuenta, el paciente y el clínico deben trabajar juntos para crear un plan de acción para cada una de las situaciones que enfrenta el paciente. Para abordar la diabetes mellitus, su multimorbilidad y las distintas exigencias de la vida, los pacientes y médicos deben definir cuál es la situación particular que merece atención en el momento del encuentro médico-paciente, y cuáles herramientas de tratamiento responden mejor a esa situación. Como en muchos casos, esto no tiene una respuesta única, sino que emerge de la discusión en la medida en que las distintas alternativas y escenarios se analizan en diálogo. En ese sentido, este enfoque se centra en la conversación, ya que es a través de ella que pacientes y médicos logran comprender la situación y cómo mejor responder a ella. Durante esta conversación se van analizando las respuestas hipotéticas que podrían satisfacer las necesidades propias de la situación (p. ej. la adición de un nuevo medicamento para optimizar el control glicémico como estrategia para disminuir la fatiga del paciente). El objetivo es desarrollar un plan de acción que tenga coherencia intelectual, emocional y práctica. Para ello, la información disponible en todas sus formas es fundamental, así como la relación médico-paciente16. En consecuencia, la evidencia y la manera de compartirla con el paciente, se unen en una conversación empática en la cual se aborda el reto de cómo impulsar al paciente a alcanzar sus objetivos no sólo en relación a la DM, sino en su salud en general, y por ende, en su vida. Conseguir una conversación empática es probablemente uno de los principales desafíos en la cultura latinoamericana, donde se practica una medicina paternalista, en la que muchas veces los pacientes reciben tratamientos desconociendo aspectos importantes de su enfermedad (como diagnóstico y pronóstico)17, en atenciones apre- Rev Med Chile 2017; 145: 641-649


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