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Mayo_2017

artículo de revisión 642 Toma de decisiones compartidas en diabetes mellitus - V. Serrano et al Rev Med Chile 2017; 145: 641-649 una o más comorbilidades3 y cada una de ellas trae consigo su propio impacto sobre la salud y el trabajo terapéutico del paciente. Paradójicamente, la multimorbilidad es prácticamente ignorada en la mayoría de las guías clínicas para el manejo de pacientes con enfermedades crónicas4. Con el objetivo de prevenir y reducir las complicaciones asociadas a diabetes mellitus, las guías recomiendan cómo controlar la glicemia y otros factores de riesgo cardiovasculares5,6. Sin embargo, estas recomendaciones casi nunca consideran la multimorbilidad, el contexto psico-social, o los valores y preferencias de los pacientes3,4. En consecuencia, uno de los principales retos que médicos y pacientes encuentran en la consulta es el de determinar cuál es la mejor respuesta a la situación que enfrenta el paciente en ese momento. En ese contexto, la toma de decisiones compartidas (TDC o shared decision making) busca respuestas que reflejen1 la evidencia que existe sobre las maneras más eficaces de manejar la situación del paciente y2 los valores, preferencias y el contexto del paciente. ¿Cómo determinar el mejor tratamiento para cada paciente? Tres enfoques de TDC La pregunta “¿Qué es lo mejor para el paciente y su familia?” parece sencilla, sin embargo, desde un punto de vista práctico, para médicos y pacientes, encontrar una buena respuesta puede ser difícil. Existen al menos dos factores que complican la respuesta a esta pregunta: 1) incertidumbre en la evidencia con respecto a cuál es el mejor tratamiento disponible7,8 y 2) los valores y preferencias del paciente respecto a cómo vivir y manejar su diabetes no se pueden saber a priori y reconocerlos requiere de una conversación transparente entre médico y paciente9,10. Desafortunadamente, durante muchos años, la investigación clínica no ha estado centrada en los desenlaces importantes para los pacientes, es decir, en el impacto de las intervenciones sobre los síntomas, calidad y duración de vida, y experiencia del paciente. Más bien, por diversos motivos, se han seleccionado marcadores intermedios como HbA1c, lípidos y microabuminuria que, si bien es cierto ayudan a cuantificar el control de la enfermedad, no reflejan el efecto del tratamiento sobre los desenlaces de importancia que deben justificarlos7,8. El uso exclusivo de estos marcadores intermedios y el escaso número de estudios clínicos con distribución aleatoria de la población a estudiar que comparan las alternativas terapéuticas disponibles directamente11,12 devienen en evidencia incierta acerca de cuál es el mejor tratamiento disponible para enfrentar los aspectos que son importantes para el paciente que vive con DM y otras condiciones. Por lo tanto, considerando únicamente la evidencia, no es posible concluir con un alto nivel de certeza cuál es la mejor opción terapéutica para cada paciente, ya que para esto debemos considerar aspectos que sólo el paciente conoce con precisión, tales como los valores, las preferencias y su contexto personal y familiar. Consideremos el tratamiento de la hiperglicemia. Dado que la mayoría de los tratamientos para la diabetes mellitus tiene eficacia similar, decidir cuál es la mejor opción terapéutica para el paciente dependerá de aspectos prácticos, tales como riesgo de efectos adversos, frecuencia, vía de administración y el costo para el paciente. Estos aspectos son valorados de manera distinta por pacientes que se desenvuelven en diferentes contextos y que tienen una vida personal y social distinta. Decidir “¿Qué es lo mejor?” para cada paciente se encuentra íntimamente relacionado a la particularidad de su vida, lo cual va mucho más allá de los niveles de HbA1c, lípidos y presión arterial. De tal manera, prescribir un tratamiento sin considerar los valores, preferencias y el contexto del paciente aumenta la probabilidad de cometer el error de prescribir una terapia que no responde a la situación del paciente, que no produce los beneficios que él valora en su condición, o que no podrá implementarse, dada la situación en la que vive. En suma, configura una práctica médica ineficaz. Como herramienta facilitadora del tratamiento de diabetes mellitus, la TDC abre la posibilidad de ofrecer un control de la DM basado en evidencia y acorde a la situación del paciente. La TDC promueve una decisión conjunta entre médico y paciente para determinar cuál es la mejor alternativa de tratamiento, entendiéndose que el paciente no sólo padece de la condición, sino que vive con ella13. Cabe reconocer que existen varias maneras de implementar la TDC, cada una de ellas se centra en un desafío específico en el manejo del paciente con DM.


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