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Mayo_2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 577 Validación puntaje de riesgo TIMI para IAM con SDST - H. Ugalde et al registro que tuvieran un IAMSDST cuya evolución fuera máximo de 12 h, siendo el tiempo promedio para la intervención de 4,9 (± 2,9) horas, por lo que a priori son pacientes de peor pronóstico que los de la población originalmente utilizada para la validación del puntaje. Además, nuestros pacientes presentaron una mayor tasa de taquicardia al ingreso en comparación a la población subgrupo del InTIME II trial, lo cual también empeora el pronóstico. Respecto al resto del perfil demográfico no existen grandes diferencias en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo, killip al ingreso, presión arterial sistólica al ingreso y localización del infarto. Por otro lado, el manejo terapéutico de los pacientes analizados difiere considerablemente entre un estudio y otro; los pacientes del InTIME II trial se sometieron a un protocolo de Aspirina, Heparina y bolo fibrinolítico con Lanoteplase o Alteplase, es decir, todos fueron trombolizados; mientras que en nuestro centro los pacientes se manejaron con distintos protolocos, consistentes en tratamiento médico exclusivo (no reperfundidos), trombolisis o algún procedimiento invasivo de reperfusión coronaria. Respecto a esto último, el hecho de incluir en este estudio a una gran cantidad de pacientes que no fueron reperfundidos, que por ende difieren de la población en la cual se basó el diseño de esta escala, condiciona un menor rendimiento predictivo del instrumento, subestimando el riesgo en este grupo de personas, lo cual ya había sido observado y advertido por los autores al validar el puntaje en población real3. No obstante, dado que este estudio no pretende evaluar el poder predictivo del PR-TIMI según el tipo de tratamiento; sino el comportamiento predictivo general de esta escala aplicada retrospectivamente a un grupo de pacientes infartados; no se analizan separadamente las curvas ROC; donde probablemente se evidenciaría una mayor ABC en pacientes reperfundidos, acercándose a los resultados de la validación original de la escala. Dentro de las limitaciones de este trabajo, cuenta el hecho de no considerar uno de los criterios de la escala (“peso < 67 kg”) en el cálculo del puntaje. Esto dada la naturaleza retrospectiva del análisis, entendiendo que muchas veces se omite este dato en la ficha clínica del HCUCH, pues existe una tendencia a subvalorar la importancia de este factor en el pronóstico de los enfermos coronarios con un cuadro agudo, lo cual es completamente erróneo. Actualmente existe evidencia clínica publicada respecto a la “curva J de mortalidad” y a la llamada “paradoja de la obesidad” en que mayores índices de masa corporal (sobrepeso) podrían resultar protectores en pacientes que han sobrevivido un evento coronario, por otra parte, individuos con un índice de masa corporal < 20 kg/m2 tienen un riesgo de mayor mortalidad general y cardiovascular, de acuerdo a lo concluido las mayores revisiones del tema8,9. Si bien esta limitación también constituye una diferencia al comparar estos resultados con otros estudios, creemos que no debiese influir significativamente en el poder predictivo obtenido; ya que se trata de asignar 1 punto en una escala de 14 puntos totales a una porción la población estudiada, sin guardar relación con los otros factores de riesgo considerados en el análisis. Otra limitación es que este estudio se obtiene retrospectivamente de datos obtenidos en forma prospectiva, pero dato el hecho de considerar a todo el universo de pacientes con IAMSDST creemos en que los resultados son válidos. Otro aspecto que ha sido objetivo de varios estudios, además de validar la escala de riesgo en cuestión, es la comparación de la capacidad predictiva del mismo respecto a otras escalas de riesgo ampliamente reconocidas. En este contexto, los trabajos publicados, incluyendo un meta-análisis reciente, exponen resultados similares, mostrando una clara superioridad de los puntajes TIMI y GRACE respecto a otros como el ZWOLLE y el SIMPLE, alcanzando ABC mayores a 0,84 según la población estudiada5,10,11. Ahora bien, al comparar estos dos instrumentos aparentemente mejores, existe una tendencia a la superioridad del puntaje de GRACE versus el TIMI para IAMSDST, en cuanto a predecir mortalidad a largo plazo y a la validez de su uso en pacientes de mayor edad5,11,12. Estos resultados concuerdan con la realidad clínica, en cuanto a que los puntajes TIMI y GRACE se han ganado su espacio en la práctica médica por sobre las otras escalas de riesgo. Esta simple apreciación fue estudiada en un interesante trabajo publicado el 2015, que expone la percepción de médicos estadounidenses respecto a las escalas de riesgo TIMI para síndrome coronario agudo con y sin SDST, demostrándose que estas escalas son ampliamente utilizadas por los clínicos, aunque ellos mismos reconocen ciertas limitaciones ya evidenciadas en los estudios recién comentados, como la utilidad restringida de las escalas de riesgo Rev Med Chile 2017; 145: 572-578


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