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Mayo_2017

671 caso clínico Reducción endoscópica de volumen pulmonar - S. Fernández-Bussy et al definen como lóbulos no candidatos a válvulas a aquellos que presentan integridad de cisura menor a 75%, mientras que, ante una integridad entre 75- 90%, se necesitan estudios complementarios para tomar la decisión. Aquellos con cisuras mayores a 90% son candidatos a VE. En aquellos casos en los que no es posible predecir mediante TAC o ante cisuras entre 75-90%, se recomienda realizar la medición de la ventilación colateral mediante catéter oclusivo durante la broncoscopía (Chartis®. Pulmonx, Suiza). Este método permite evaluar la presencia de ventilación colateral mediante la oclusión con balón del lóbulo target5. Se han evaluado ambos métodos concluyendo que permiten seleccionar de manera equivalente pacientes candidatos a VE con una sensibilidad de 75%10. El 2015 se publicaron los resultados del estudio BeLieVer-HIFI trial. En él se aleatorizaron pacientes con cisura interlobar intacta mediante TAC de tórax, 25 de ellos fueron al grupo de válvulas y 25 a procedimiento placebo. A los 3 meses de seguimiento se encontró un aumento de 24% del VEF1 en el grupo válvulas mientras que el grupo placebo fue de 3,9%. También se encontró diferencia significativa en la distancia al TC6M. Otros parámetros secundarios como calidad de vida y volumen residual no mostraron diferencia significativa. Se registraron 2 muertes en el estudio (1 por neumotórax atribuido a la instalación de la válvula y otro por evolución del EPOC con cor pulmonar)11. Sólo 35% presentó atelectasia completa del lóbulo intervenido, mientras que 35% no presentó cambios, lo que abre la interrogante sobre un método más certero de selección de pacientes11. Klooster y cols., a finales de 2015 publicaron los resultados de su estudio clínico aleatorizado. En este estudio, 84 pacientes fueron tratados con VE mientras que 84 fueron a terapia médica óptima. El período de seguimiento fue de 6 meses y los cambios reportados como resultados fueron una mejoría de 17,9% del VEF1 (IC 7,6-28%; p =  0,001), la capacidad vital funcional mejoró 14,4% (IC 4,4-23%; p = 0,01) y la diferencia en el TC6M fue de 74 mts (IC 47-100 metros) entre los distintos grupos. Otros resultados como el puntaje en el cuestionario de St. George, el clinical COPD questionnarie (CCQ) y volumen residual también fueron significativos a favor del grupo de válvulas. Dentro de los análisis de subgrupos, pacientes con enfisema homogéneo (53%) y heterogéneo (47%) presentaron mejoría significativa, datos concordantes con el análisis posterior de VENT trial. Estos resultados aumentarían las indicaciones de válvulas, siendo la circulación colateral el motivo de exclusión, pero no así el tipo de enfisema9. Como complicaciones, se reportaron 23 eventos en el grupo de válvulas y 5 en el grupo control (p = 0,001); siendo la presencia de neumotórax la más frecuente (6 en grupo válvulas contra 0 en manejo médico)12. Recientemente se publicaron los resultados del estudio IMPACT, en el que se aplicaron válvulas en pacientes con enfisema homogéneo y ausencia de ventilación colateral demostrando que el grupo sometido a VE presentó una diferencia del VEF1 de 17% a los tres meses, así como mejoría en calidad de vida y tolerancia al ejercicio13. Respecto a las complicaciones asociadas a válvulas, a medida que se restringe la inclusión a pacientes sin ventilación colateral, se ha visto un aumento considerable en el número de neumotórax. En estudios posteriores de carácter observacional a largo plazo, se reporta que la incidencia de neumotórax llega hasta 23%, por lo que se recomienda manejar a estos pacientes con monitorización por 48-72 h y utilizar con inhibidores de la tos14-16. En un estudio retrospectivo, de 429 pacientes, 25 de ellos (5,9%) presentó neumotoráx, siendo mayor a 7 días en 68%. Sin embargo, aquellos que presentaron la complicación tuvieron un beneficio en función pulmonar y calidad de vida, por lo que presentar esta complicación no perjudicaría los resultados a largo plazo16. Como conclusión, en estos dos casos y con literatura que lo apoya, la reducción de volumen pulmonar endoscópica mediante VE es una alternativa planteable en pacientes con enfisema pulmonar avanzado, heterogéneo en los que se ha demostrado ausencia de ventilación colateral y volumen residual elevado. Sin embargo, falta más evidencia sobre pacientes con enfisema homogéneo y trabajos de eficacia en sobrevida. Referencias 1. Global strategy for the diagnosis mapoC. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2015 citado el 2 de junio de 2016. 2. Mulhall P, Criner G. Non-pharmacological treatments for COPD. Respirology 2016. Rev Med Chile 2017; 145: 667-672


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