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Mayo_2017

659 caso clínico TBC y linfoma: dos grandes diagnósticos diferenciales - C. Peña et al Discusión La TBC y el linfoma tienen varias características clínicas en común, como baja de peso, fiebre, diaforesis nocturna y poliadenopatías1. Dentro de las lesiones pulmonares cavitadas, las etiologías más frecuentes son abscesos piógenos, tumores cavitados y las infecciones por micobacterias y hongos2. La TBCP es uno de los primeros diagnósticos a considerar, pero es importante tener en cuenta que un tumor sólido o un linfoma agresivo de rápido crecimiento puede cavitarse, necrosándose su centro por falta de vascularización. Un hecho clave, fue el haber diagnosticado la TBCP sólo a través de la PCRAMPLICOR® M. tuberculosis, sin tomar en cuenta que las múltiples BK y cultivos de Koch (expectoración y LBA) fueron negativas, resultados inhabituales en pacientes con cavitaciones pulmonares por TBCP, por lo general bacilíferos. La sola positividad de una PCR no es suficiente para el diagnóstico de TBC3, más aun considerando el antecedente obtenido retrospectivamente de una TBCP en la infancia. Existen varios estudios que demuestran que este kit comercial tiene una sensibilidad sobre el 80% y especificidad que superan el 90-95% en muestras respiratorias4,5, pero como cualquier método de biología molecular no diferencia agentes vivos de aquellos muertos no viables. Por otro lado, hay algunos reportes que han mencionado que algunos kit comerciales actualmente menos usados, como éste, no eran capaces de diferenciar M. tuberculosis de otras micobacterias pertenecientes al complejo M. tuberculosis, como M. bovis6. Cabe destacar que el gold standard para el diagnóstico de la TBC sigue siendo el cultivo de Koch, por su alta sensibilidad4-6. Todos los cultivos realizados en la paciente resultaron negativos. Al momento de la presentación del caso, no había disponibilidad en nuestro medio de PCR MTB/RIF para M. tuberculosis(GeneXpert®), técnica que ha logrado mejorar la sensibilidad y la especificidad diagnóstica de esta micobacteria, tanto en muestras respiratorias como extrapulmonares, destacando además su rapidez y la capacidad de detectar el gen rpoB, que codifica la resistencia a rifampicina7,8. Por estas ventajas comparativas, este es el examen recomendado en la actualidad por la OMS para el diagnóstico de la TBC. Por otro lado, una vez se creyó certificado el diagnóstico de LNH, la biopsia de MO informó granulomas, por lo que nuevamente se planteó una TBC. La identificación de granulomas epitelioides no caseificantes semejantes a los de la sarcoidosis, es conocida como reacción sarcoide (RS). Se desconoce su causa. Se ha postulado como mecanismo patogénico la presencia de antígenos derivados de un tumor necrosado que pudieran causar reacciones de hipersensibilidad mediada por células T helper, es decir, probablemente se deben a factores antigénicos de las células tumorales que generan una respuesta inmune de hipersensibilidad de tipo IV. Otra teoría es que factores quimiotácticos derivados de un tumor estimulan la migración de monocitos y los activan para formar histiocitos epitelioides o células gigantes8. Por lo tanto, se cree que esta reacción es una manifestación defensiva del organismo para prevenir la diseminación del tumor. Esto podría ser un marcador de respuesta antitumoral mediada inmunológicamente y la demostración de una mejor evolución y pronóstico9-11. Las localizaciones más frecuentes de la RS, además de ganglios linfáticos, incluyen piel, huesos, hígado, bazo y pulmón. Esto podría explicar que la primera muestra histológica tomada del LBA mostró lesiones granulomatosas y no linfoma. Varios tipos de tumores pueden inducir este patrón morfológico. Brincker la describió en 4,4% de pacientes con carcinoma, 13,8% en linfoma de Hodgkin (LH), y entre 3,6% y 7,3% en LNH12. Los granulomas (o RS) en MO son infrecuentes. Un estudio reciente revisó 5.217 biopsias de MO desde el 2001 al 2007, y se encontró sólo 20 con granulomas (0,38%). Trece (65%) fueron diagnosticados como TBC. Cuatro tuvieron como diagnóstico tumores hematológicos y 2 hepatitis viral13. Esta baja incidencia se confirma en otros estudios, que muestran granulomas en MO en 0,3 a 2,2%13-19. Se ha implicado varias enfermedades asociadas, y las neoplasias dan cuenta de aproximadamente el 20-25% de los casos. El más común es el LH seguido de algunos carcinomas. Los LNH (como nuestro caso) son menos frecuentes, con el 2,7% de los casos18. Los tipos de LNH más comúnmente asociados a granulomas de MO son linfoma folicular, linfoma linfocítico de células pequeñas, linfomas de células grandes B y algunos de células T19. Las infecciones son otra causa importante. La TBC cuando es diseminada, puede manifestarse Rev Med Chile 2017; 145: 657-661


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