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Mayo_2017

caso clínico 658 TBC y linfoma: dos grandes diagnósticos diferenciales - C. Peña et al Rev Med Chile 2017; 145: 657-661 neoplásicas, con tinción de Ziehl-Nielsen negativa. Cultivo corriente aerobio, de hongos, BK y cultivo de Koch resultaron negativos. Se realizó además una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis, con el kit comercial AMPLICOR® (Roche Diagnostics System, USA), cuyo resultado fue positivo, por lo que el cuadro fue interpretado como una probable recidiva de TBCP y se manejó con isoniazida, rifampicina y pirazinamida según norma ministerial vigente, siendo dada de alta. A pesar de esto, la paciente persistió con marcado compromiso del estado general, se mantuvo febril y con progresiva baja de peso de 20 kg en los siguientes 3 meses. Dada esta mala evolución, la paciente fue hospitalizada en el Hospital del Salvador, para estudio. Se realizó nueva FBC con biopsia transbronquial, la cual mostró infiltración difusa de células grandes de aspecto linfoide. Sin embargo, la inmunohistoquímica (IHQ) no logró confirmar un linfoma. El estudio microbiológico bacteriano, fúngico y micobacteriano fue nuevamente negativo. La paciente continuó febril y con progresión de las masas pulmonares evidenciado en una nueva TC de tórax. Se realizó una nueva biopsia, esta vez quirúrgica por videotoracoscopía. La muestra histológica y la IHQ mostraron un pulmón con infiltrado de tipo linfoide reactivo. Evolucionó en 1 mes con aparición de adenopatías cervicales e inguinales de 2 cm, no adheridas a planos profundos, no fistulizadas ni dolorosas. Se efectuó biopsia de una adenopatía inguinal, que finalmente confirmó un LNH DCGB anaplástico mediante IHQ (positivo para CD20, BCL-2, CD30). Se suspendió el tratamiento antituberculoso, ya estando en la segunda semana de la fase bisemanal. La TC de tórax, abdomen y pelvis de etapificación evidenció múltiples adenopatías mediastínicas, axilares, retroperitoneales, infracavo-aórticas y en cadenas iliacas, la mayor de 3 cm, además de múltiples nódulos pulmonares (4 cm) y hepatoesplenomegalia moderada. La biopsia de MO mostró alta celularidad, con granulomas de células gigantes multinucleadas no necrosadas (Figura 2). No se encontró proceso neoplásico linfoide ni a la microscopía ni con inmunohistoquímica y la tinción de Ziehl-Nielsen resultó negativa. Nuevamente se planteó dudas sobre el rol de una infección tuberculosa diseminada como diagnóstico concomitante. Se realizó BK, cultivo de Koch y PCRAMPLICOR®M. tuberculosis en MO, que resultaron negativos. El caso fue evaluado por un equipo multidisciplinario, y se plantea en conjunto el diagnóstico definitivo de linfoma, con compromiso pulmonar y reacción sarcoide en MO. Se planteó que la PCR positiva para M. tuberculosis de LBA corresponde a cepa no viable, en contexto de infección antigua. Se inició quimioterapia con rituximab, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisona (R-CHOP) con muy buena respuesta. Se administraron 6 ciclos, logrando remisión completa (RC) de la enfermedad. Actualmente, la paciente se encuentra en control, manteniéndose en RC desde hace 5 años. Figura 1. TC de tórax que muestra la lesión pulmonar cavitada inicial. Figura 2. Granuloma en corte de biopsia de médula ósea de la paciente (Tinción Hematoxilina-eosina).


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