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Mayo 2016

casos clínicos lica local4. Por otra parte, la mielinolisis central pontina se identifica en la RM por imágenes en la parte central de la protuberancia, hipointensas en T1, hiperintensa en T2 y FLAIR, que restringen en la difusión (DWI), en lo clínico ligadas a tetraplejia o tetraparesia y en lo patológico a desmielinización5. Esta habilidad de la RM para identificar patologías de la substancia blanca ha permitido diversificar las etiologías de la MCP, que inicialmente sólo eran atribuibles a desnutrición y alcoholismo6, posteriormente se pudo vincular a correcciones rápidas del sodio (hiponatremia)7, a cáncer y recientemente a trasplantes hepáticos entre otras causas8. Si bien la RM ha permitido formular nuevos diagnósticos y confirmar los establecidos, los estereotipos imagenológicos deben contar siempre con el entorno clínico que avale las imágenes, de otra manera estas dejan de tener la validez presumida. Por ello se presenta un paciente portador de SIDA, que en el comienzo de una terapia antiretroviral mal tolerada mostró en la RM una imagen compatible con una MCP, pero en ausencia de síntomas motores y rápida reversibilidad de la imagen evocó una leucopatía reversible de la protuberancia. Caso clínico Hombre de 25 años sin antecedentes de consumo de alcohol ni drogas ilegales. Hace un mes se le había hecho el diagnóstico de SIDA (recuento de CD4 de 113 células/ul y carga viral 220.000 copias/ mL). Dos semanas antes de su ingreso al Hospital del Salvador se había iniciado tratamiento ambulatorio 676 con zidovudina, lamivudina, lopinavir y ritonavir que no toleró, presentando al tercer día cefalea, vómitos y sensación de torpeza intelectual, que obligaron a modificar el tratamiento al séptimo día. El primer esquema fue substituido, por Emtricitabina, Tenofovir, Lopinavir y Ritonavir, y se hospitalizó por la necesidad de evaluar la persistencia de cierta inestabilidad postural y vértigo subjetivo que se originaron durante el uso del primer esquema. Ingresó tolerando bien el nuevo tratamiento con signos vitales normales y un examen general que no mostraba alteraciones, salvo la presencia de adenopatías cervicales. El examen neurológico mostró a un paciente orientado, de inteligencia normal y lenguaje conservado. En el examen de pares craneales el único compromiso Leucopatía pontina reversible y SIDA - L. Cartier et al era un nistagmus horizontal poco relevante con fase rápida a derecha. No presentaba alteraciones de la marcha, la potencia muscular estaba conservada, con reflejos osteotendíneos normales y reflejos plantares flexores, sin compromiso sensitivo, ni cerebeloso. El nistagmus desapareció al día siguiente, aunque persistía sensación vertiginosa con los cambios de postura. Los exámenes de laboratorio mostraron pancitopenia (hematocrito 26,5%, hemoglobina de 9,3 g/dl, recuento de glóbulos blancos y plaquetas 3.970 ul y 86.800 ul respectivamente) e hipoalbuminemia (albúmina sérica de 26 g/L), sin alteración de las pruebas hepáticas ni renales, glucosa y electrolitos normales. La RM de cerebro realizada al segundo día de su admisión y con el paciente ya asintomático, reveló una hiperintensidad central pontina en secuencia T2 y FLAIR, con restricción a la difusión, sin reforzamiento con el medio de contraste, sugerente de una MCP (Figura 1). El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró 0,8 células mm3 (100% mononucleares), proteína de 0,17 g/L y glucosa 0,64 g/L, VDRL negativo y adenosina desaminasa (ADA) de 1,3 UI/L y el cultivo fue normal. El estudio del VIII par no mostró alteraciones. Los potenciales evocados somatosensoriales y motores por estimulación magnética transcraneal fueron normales. Durante su hospitalización se mantuvo el tratamiento instituido y el paciente evolucionó sin contratiempos. La RM cerebral de control al mes reveló una regresión completa de la imagen pontina (Figura 2). Después de 1 año de seguimiento clínico, el paciente ha permanecido neurológicamente asintomático. Discusión La MCP ha sido una complicación descrita excepcionalmente en pacientes portadores de SIDA. Hasta la fecha se habrían comunicado siete casos y el primer correlato fue un hallazgo de autopsia9. Las MCPs presentadas posteriormente están referidas a pacientes que mostraban un SIDA avanzado y donde alguno de estos enfermos asociaban hiponatremia o hipoalbuminemia, condiciones predisponentes para el desarrollo de la MCP10-13. Cinco de ellos fallecieron en la etapa aguda de la mielinolisis, sólo un enfermo mejoró, siendo éste el único que no presentó compromiso motor en asociación a las imágenes interpretadas como MCP11. La excepcional presencia de la MCP Rev Med Chile 2016; 144: 675-679


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