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Mayo 2016

ARTÍCULO ESPECIAL Experiencias traumáticas en la atención primaria - R. A. Figueroa et al La señora M. es una mujer de 47 años, separada, con dos hijos de 13 y 17 años. Trabaja como modista en su casa. Tuvo un episodio depresivo autolimitado en su juventud. Acude al consultorio derivada desde la urgencia para control luego de haber sido evaluada allí por dolor precordial intermitente, sin hallazgos positivos al electrocardiograma ni en la evaluación de enzimas cardíacas. Durante la entrevista con su médico, la Sra. M. relata que hace dos meses presenta un dolor opresivo retroesternal especialmente en las noches o cuando está sola, acompañado de cefalea, náuseas y temblor. Su sueño ha estado más interrumpido y hay días en los que siente permanentemente un nudo en la garganta. Indagando con mayor profundidad en sus antecedentes, aparece tangencialmente en la historia un hecho donde la paciente sufrió un grave accidente de tránsito hace cuatro meses, en el que falleció el ocupante del otro vehículo involucrado y ella resultó policontusa. Al contar su experiencia la Sra. M se muestra visiblemente afectada, comienza a temblar y se le humedecen los ojos. Ante el relato, el clínico evita seguir hablando del asunto y sigue adelante con el examen físico 651 músculo-esqueléticos, entre otros55,56. Una situación que engloba estas características puede ser encontrada en la Tabla 6. Como muchos de estos pacientes presentan trastornos de la personalidad, en especial del tipo borderline57, pueden producir rechazo por parte de los profesionales de la salud, y resistencia a indagar en su biografía. Esto se ve fuertemente agravado por la escasez de tiempo asignado para cada consulta en la APS. Los pacientes también pueden ocultar sus experiencias traumáticas por vergüenza o culpa, y la alta comorbilidad con trastornos del ánimo, ansiosos, somatomorfos, entre otros, suele complejizar aún más el diagnóstico. Un 80% de los pacientes con TEPT tienen dos o más diagnósticos asociados, como depresión, abuso de sustancias o fobias8. Dado que el perfil del paciente descrito es común en la APS, para facilitar el diagnóstico se recomienda utilizar de forma rutinaria herramientas de tamizaje breve, como la Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD)58 o la PCL, que han demostrado altos porcentajes de sensibilidad y especificidad59 y en el caso de esta última, se encuentra validada en Chile46 (Tabla 7). En aquellos casos en que el puntaje obtenido por el paciente supere el punto de corte se sugiere derivar a psiquiatría para confirmación diagnóstica. Es importante recordar que estos instrumentos sólo son útiles para realizar una detección o tamizaje inicial (screening), y eventualmente, en el caso de la PCL, como herramienta para facilitar el seguimiento sintomático, pero el diagnóstico final siempre debe ser confirmado a través de una entrevista clínica formal por un clínico experimentado. Consideraciones en niños y adolescentes Los niños tienden a recuperarse en forma espontánea luego de un trauma al igual que los adultos, y si desarrollan un TEPT las alternativas de tratamiento son las mismas, aunque poniendo especial énfasis a incorporar a los padres en el tratamiento y ajustar el trabajo al nivel de desarrollo del paciente y su familia60–62. Es importante considerar en este grupo etario algunas manifestaciones especiales del TEPT que no suelen observarse en adultos: conductas regresivas como pérdida de control de esfínteres y del lenguaje, rechazo a separarse del cuidador y juegos estereotipados relacionados con el trauma63. Tabla 6. Viñeta clínica Conclusiones Un alto porcentaje de los pacientes que consultan en APS han sido afectados por experiencias traumáticas, y un grupo significativo presenta secuelas emocionales. Lamentablemente estas no suelen diagnosticarse y menos aún tratarse, producto de la variedad de síntomas que conllevan y la escasez de tiempo y disposición de clínicos y pacientes para hablar del tema. La mayoría de las personas reacciona con un importante malestar durante los primeros días a semanas después de un trauma, el que habitualmente remite al cabo de algunas semanas. En una minoría, sin embargo, los síntomas pueden mantenerse en el tiempo y cronificarse, con altos costos para el individuo, su familia y la sociedad. Lamentablemente aún no sabemos cómo discriminar qué pacientes serán los que queden con secuelas, por lo que en las primeras dos semanas post-trauma sólo deberían brindarse intervenciones inespecíficas como los Primeros Auxilios Psicológicos. Deben evitarse las benzodiazepinas porque en el largo plazo podrían aumentar la incidencia de TEPT. Deben sospecharse secuelas emocionales de experiencias traumáticas en toda persona con inestabilidad anímica, refractariedad a tratamientos convencionales, somatización, autoagresiones, Rev Med Chile 2016; 144: 643-655


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