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Mayo 2016

ARTÍCULO ESPECIAL Experiencias traumáticas en la atención primaria - R. A. Figueroa et al que el paciente dice y conductas reflejo38, como copiar o repetir las posturas, gestos o palabras que la persona utiliza; b) ofrecer ayuda concreta para lograr la calma, lo que puede efectuarse con técnicas de reentrenamiento de la respiración39 apoyadas incluso por aplicaciones móviles40,41, contracturas musculares progresivas de Jacobson42,43 646 u otras técnicas de relajación (Tabla 3); c) ofrecer apoyo en sistematización y priorización de necesidades inmediatas como contacto con familiares, información, protección financiera, asistencia legal, abrigo, etc.; d) ofrecer apoyo para satisfacer las necesidades prioritarias, activando las redes de apoyo y de seguridad social disponibles; y e) ofrecer psicoeducación respecto a las reacciones normales frente al trauma, cómo ayudarse y ayudar a otros, cuáles son los signos de alarma y dónde buscar ayuda. Como podrá notar el lector, cada una de estas acciones es una oferta, que sólo será implementada si el paciente la acepta voluntariamente. En la Tabla 4 se pueden ver ejemplos típicos de frases apropiadas para cada una de las cinco acciones de PAP mencionadas. Aunque los PAP son efectivos para lograr restituir la calma en la mayoría de las personas, en algunos casos no serán suficientes. En esos casos excepcionales podría justificarse el uso de psicofármacos como antipsicóticos o benzodiazepinas en dosis bajas por períodos de pocas semanas. Es muy importante tener cuidado con el uso de benzodiazepinas porque podrían aumentar la incidencia de TEPT, desinhibir la agresividad/ impulsividad y facilitar o agravar un cuadro de abuso o dependencia de sustancias, además de interferir el proceso de psicoterapia cuando se requiera tratamiento definitivo. Su uso prolongado también aumenta el riesgo de caídas, deterioro de la memoria, accidentes, problemas de aprendizaje y sueño no reparador, además de ser inefectivas en el tratamiento de las secuelas emocionales crónicas del trauma44. Adicionalmente, existe alguna evidencia no concluyente señalando que podrían aumentar el riesgo de demencias45, por lo que desaconsejamos enfáticamente utilizar esta familia de medicamentos como primera opción para el manejo agudo del trauma reciente. La quetiapina en dosis de 25 mg al día dividida en tres dosis u otros antipsicóticos a titular según respuesta son una mejor alternativa, aunque también deben ser utilizados por períodos breves. Sugerimos derivar inmediatamente a urgencia psiquiátrica a aquellos pacientes en que exista ideación suicida o agresividad marcada hacia terceros, catatonía, psicosis o algún trastorno psiquiátrico previo grave que pueda descompensarse en forma severa, ya que todas esas condiciones requieren manejo especializado (Figura 2). Por último, es recomendable aplicar durante las primeras dos semanas post-trauma alguna escala autoaplicada de síntomas de TEPT y depresión como la PTSD Checklist (PCL)46 y el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II)47. Tabla 3. Técnica de reentrenamiento de la respiración, adaptada de Foa, Hembree y Rothbaum (2007)40 Explíquele al paciente detalladamente la lógica del ejercicio: “La forma como respiramos modifica nuestras emociones. Cuando botamos el aire nos relajamos más que cuando inspiramos (al contrario de lo que se suele creer), por lo que podemos entrar en un estado de calma si prolongamos el tiempo en que nuestros pulmones están vacíos…” Explíquele y demuéstrele al paciente la mecánica del ejercicio: “El ejercicio se trata de que usted inspire en cuatro tiempos, exhale en cuatro tiempos y aguante cuatro tiempos más antes de volver a inspirar”. Ahora mire como yo lo hago… hágalo usted mismo Acompañe al paciente a hacer el ejercicio: “Ahora lo hará usted, y yo lo acompañaré recordándole cómo debe hacerlo. Inspire… dos, tres, cuatro… exhale, dos, tres cuatro… aguante, dos tres, cuatro…” repita el ciclo por uno o dos minutos acompañando al paciente. “Mientras exhala puede pensar en la palabra calma” Indíquele al paciente que lo haga diariamente por diez minutos, tres veces al día (mañana, tarde y noche) y cada vez que se sienta angustiado. Puede ayudarse con la aplicación Breath pacer o Paced Breathing disponible para celulares: “Le voy a pedir que realice este ejercicio durante 10 minutos todos los días en la mañana al despertar, después de almuerzo, antes de irse a dormir y cada vez que sienta que está comenzando a angustiarse mucho. Mientras más use esta técnica, más fácil será la próxima vez que la use” Rev Med Chile 2016; 144: 643-655


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