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Marzo_2017

artículo de investigación Trastorno depresivo mayor en el nivel secundario de atención - L. Salvo et al puntos)18 y del estudio Vantaa (18,6 puntos)19. Se ha demostrado que los EDM más graves tienen peor remisión, recurrencia, cronicidad y respuesta a tratamiento20-23. La prevalencia de depresión psicótica es variable: 15 a 20% en población general24 y 24 a 53% en hospitalizados25; por tanto, nuestras cifras (32,1%) son aceptables por tratarse de episodios graves y atención especializada. Pero estos síntomas psicóticos 340 también podrían constituir señales de una posible depresión bipolar. Si consideramos dos pacientes con viraje a manía durante el seguimiento, el porcentaje de psicosis, la edad de inicio precoz (13,4%) y el porcentaje que recibió estabilizadores con o sin antidepresivos: debemos reevaluar la muestra en busca de cuadros del espectro bipolar, incluyendo además otras características que orienten en ese sentido, como historia familiar de bipolaridad, anhedonia severa, cambios de humor estacionales e inicio en post parto. El porcentaje de intentos de suicidio fue superior a lo reportado en centros especializados ambulatorios6,18,19. En nuestro país se recomienda derivar pacientes con TDM desde atención primaria si presentan psicosis y/o intentos suicidas26. Llama la atención la extensión del tiempo de derivación en estos casos (11,4 y 11,2 meses respectivamente). A la luz de estos resultados se requiere revisar la calificación de la gravedad y oportunidad de la derivación hacia el nivel secundario, más aún frente a dichos síntomas por su implicancia en el tratamiento, evolución y riesgo de suicidio. La dificultad en la clasificación de severidad del EDM en atención primaria ya se había informado el 201127. Por lo anterior, es una necesidad urgente mejorar la capacitación de nuestros médicos generales. Las características melancólicas están presentes en el 25 al 30% de los EDM28. El porcentaje encontrado es ligeramente superior y concordante con la severidad. Estas características son importantes de evaluar por su relación con riesgo suicida, recurrencia y menor respuesta terapéutica20,28-32. El porcentaje de síntomas catatónicos y características atípicas se enmarcan dentro de lo descrito30,33. Dado que la muestra está conformada por pacientes graves y/o con falta de respuesta terapéutica, se esperaba este porcentaje de EDM crónicos (26,8%) superior al de la población general (15%)34. Como en otros estudios, nuestros pacientes presentaron alto porcentaje de comorbilidad psiquiátrica18,19. Sin embargo, encontramos bajas cifras de trastornos ansiosos (4,5% versus 24 a 41%); probablemente su diagnóstico esté subestimado o se consideró como depresión con características ansiosas, entre otras posibles explicaciones que requieren ser profunizadas. La comorbilidad psiquiátrica aumenta el riesgo de severidad y persistencia, a la vez que representa un mayor desafío terapéutico20-22,32,35,36. Respecto a las condiciones médicas, la mayor frecuencia de trastornos cardiovasculares, metabólicos y dolorosos refleja lo que ocurre en la población general37. Las cifras de hipotiroidismo podrían explicarse por su asociación con TDM38,39. Es sabido que en personas con condiciones médicas crónicas la prevalencia de TDM es más alta37 y que la co-ocurrencia con TDM se relaciona con peores resultados en ambos sentidos40. La gran mayoría de los pacientes presentó EDM graves y complejos, por tanto el tiempo previo a tratamiento en el nivel secundario (10,8 meses) es muy prolongado y requiere ser evaluado; aún más si se considera que en nuestro país el programa de garantías explícitas en salud para la depresión26,41 establece 30 días como tiempo máximo para otorgar una hora de evaluación por psiquiatra. Se esperaba un predominio significativo de desventajas sociodemográficas en la subpoblación con EDM recurrentes: el no observarse podría ser explicado por el tamaño de la muestra. Esta misma explicación podría dar cuenta de la falta de significación estadística para la mayor frecuencia de características clínicas que implican gravedad y complejidad en los pacientes con episodios recurrentes que en los con primer episodio. En general no se observó un patrón determinado respecto a la prescripción de fármacos. Sería interesante evaluar si el porcentaje que no recibió antidepresivos y sí estabilizadores del ánimo corresponde a trastorno bipolar o TDM con características mixtas42,43. Las combinaciones farmacológicas observadas pueden explicarse por la gravedad y complejidad del TDM. Un alto porcentaje recibió ansiolíticos; cabe preguntarse si los síntomas ansiosos corresponden a un trastorno ansioso no diagnosticado o a TDM con ansiedad8. Es un desafío a futuro evaluar la implementación y cumplimiento de la farmacoterapia de acuerdo a las guías clínicas. En los distintos centros no se efectuó psicoterapia con efectividad demostrada en TDM32,44. Rev Med Chile 2017; 145: 335-343


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