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Marzo_2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 297 Puntaje de riesgo ACC/AHA 2013 en población chilena - M. Acevedo et al tes. Se deduce que, a pesar de que FRAM, FRAM Chileno y AHA/ACC usan las mismas variables, sus ecuaciones difieren en los valores, ya que el nuevo puntaje incluye poblaciones más diversas que el FRAM, que sólo incluyó la población de Framingham, la mayoría caucásicos. En los sujetos fallecidos por causa CV de nuestro estudio, el puntaje AHA/ACC fue significativamente mayor que en los que permanecieron vivos, a diferencia de FRAM, que no resultó significativo (Tabla 2). En la Tabla 2 se ve que la edad sigue siendo el principal motor de riesgo, y a la vez, el más significativo de eventos CV, lo que sucede con los puntajes AHA/ACC, FRAM y FRAM Chileno. Dentro de las otras variables, la única que influyó en la mortalidad CV fue la capacidad aeróbica. La utilidad clínica de un puntaje de predicción de riesgo está determinada por su habilidad de discriminación y calibración15. En este estudio reportamos discriminación en mortalidad. Discriminación es la habilidad de un modelo de asignar mayor riesgo a los individuos que presentan el punto final o evento. En nuestro caso, mortalidad cardiovascular. Nosotros aquí no reportamos eventos vasculares ateroescleróticos no fatales, sino sólo mortalidad CV, ya que en nuestro país no existe un registro nacional obligatorio de eventos coronarios ni cerebrovasculares no fatales. Con respecto a los eventos fatales, 36% de las muertes fueron vasculares, existiendo muchos certificados de defunción con la causa de “paro cardiorrespiratorio”, que no define etiología, pero que en las publicaciones internacionales se incorpora a la causa CV en su etiología. Dado que nuestra población es de bajo riesgo CV, y sólo hubo 94 fallecidos, al realizar un análisis utilizando sólo mortalidad total obtuvimos resultados similares, lo que concuerda con algunos autores que la definen como un punto final duro más potente que la muerte CV, ya que su certeza es de 100%16. La discriminación se realizó usando C-statistic. En general un C-index mayor a 0,7 es moderado a bueno en su capacidad discriminatoria. Claramente, como se observa en la figura, el C-index fue mejor para el nuevo puntaje AHA/ ACC en comparación a FRAM y FRAM Chileno. Su superioridad se evidencia en el valor absoluto del C = 0,78 para AHA/ACC versus 0,67 para FRAM Chileno y 0,60 para FRAM, sin embargo, al observar los intervalos de confianza, esta diferencia no fue significativa. El C-index para AHA/ACC de nuestro estudio fue similar al C-index reportado por Stone et al5 y Goff et al8 en el trabajo en que se dieron a conocer las nuevas guías de colesterol y el nuevo puntaje de riesgo ACC/AHA. Es decir, en cuanto a mortalidad, AHA/ACC discriminó casi igual en la población americana que en la nuestra. En comparación a la literatura, el trabajo de Kavousi et al17 y el de Muntner et al18 son importantes de mencionar. Estos dos estudios tienen algunas ventajas sobre el nuestro: reportan eventos CV coronarios y cerebrovasculares, tanto fatales como no fatales. En el estudio de Muntner et al18, el C-index del nuevo puntaje AHA/ACC fue de 0,72. Ese trabajo concluye que esta nueva herramienta tiene un buen poder de discriminación. En el estudio de Kavousi17, que usó la población de Rotterdam, compararon el poder de discriminación y calibración de 3 puntajes: el AHA/ACC, el FRAM-ATP III, y el SCORE europeo. La discriminación de AHA/ ACC en esa población fue de 0,67 (0,63-0,71) y el de FRAM-ATP III de 0,67 (0,62-0,72), pero el de SCORE europeo fue de 0,77 (0,71-0,83). Es evidente que en nuestra población, FRAM fue mucho más débil en discriminar mortalidad CV que en la población de Rotterdam. Llama la atención, sin embargo, que el nuevo puntaje AHA/ACC presentara el mismo poder de discriminación que FRAM en los europeos. Esto es importante, ya que el nuevo puntaje de AHA/ACC no incluyó población hispánica, y pese a ello, nuestros resultados son muy semejantes a los de población americana. Finalmente, en este estudio no realizamos calibración. Para ello es importantísimo en un futuro contar con un registro nacional de eventos CV confiable, y que debe ser obligatorio a nivel país. Este nos permitirá comparar los eventos predichos de los realmente observados. Algunas limitaciones del estudio son: 1) bajo número de eventos fatales CV, lo que no permitió análisis por sexo; 2) solo reportamos poder de discriminación de ACC/AHA y no de calibración; 3) población estudiada de estrato socioeconómico medio-medio alto, y, por lo tanto, no extrapolable a toda la Región Metropolitana. Referencias 1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics-2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013; 127 (1): 143-52. Rev Med Chile 2017; 145: 292-298


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