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Marzo_2017

caso clínico miento médico o endoscópico depende del cuadro clínico8, de las molestias de paciente acompañadas por alteraciones objetivas, como alza en pruebas hepáticas y/o enzimas pancreáticas, dilatación del colédoco y/o del conducto pancreático o eventualmente 408 pancreatitis recurrente. Sin embargo, el caso de nuestra paciente es algo diferente. No se trata de molestias funcionales de larga duración, sino una reacción única, muy inhabitual a la morfina. Esta observación merece enfatizar algunos aspectos: 1. El uso de la morfina es justificada en muchos casos vistos en servicios de urgencia. Los médicos que usan morfina (o cualquier opiáceo) deben estar informados de la posibilidad de este tipo de efecto colateral raro9,10. La obstrucción funcional biliar produce dolor, aumento dramático de la presión en la vía biliar que se traduce en muerte celular, necrosis de los hepatocitos, con alza consecutiva de transaminasas. Por el cambio de dolor junto con estas alteraciones bruscas “hepatíticas” debe sospecharse un espasmo de Oddi, que requiere descartar también la coexistencia de coledocolitiasis. En pacientes sin colecistectomía previa la vesícula mantiene alguna capacidad de “buffer”, compensa en diferente medida el alza grande de la presión en la vía biliar, disminuyendo la intensidad de dolor y también reduce el alza de transaminasas. 2. Es importante actuar rápido, nitroglicerina o dinitrato de isosorbida relaja instantáneamente el esfínter de Oddi2,6,8, controla el dolor y previene mayor alza de las transaminasas. En nuestro caso, la paciente solo recibió AINE s, que no tienen efecto sobre el esfínter, por consiguiente, el alza en las transaminasas fue considerable y su normalización requirió varios días. 3. Si el trastorno motor compromete también al esfínter pancreático, la morfina puede provocar también pancreatitis aguda, aunque generalmente leve11. Estos efectos colaterales pueden suceder con otros opiáceos, en particular también con la codeína12-15, cuyo uso es frecuente en el tratamiento de infecciones respiratorias. En resumen: Comunicamos un efecto colateral no deseado, raro, pero existente y conocido de la morfina y sus derivados: el espasmo del esfínter Cólico biliar por morfina - Z . Berger et al Oddi con dolor y alteraciones en exámenes de laboratorio. Este efecto colateral es generalmente reversible sin tratamiento en algunos días. Sin embargo, al reconocerlo rápidamente, relajantes del esfínter y también naloxona16 actúan instantáneamente y su administración evita complicaciones posteriores. Referencias 1. Tanaka M. Function and dysfunction of the sphincter of Oddi. Dig Surg 2010; 27: 94-9. doi: 10.1159/000286464. Epub 2010 Jun 10. 2. Berger Z, Pimentel C, Madrid AM, Defilippi C. Manometría endoscópica del esfínter de Oddi. Rev Med Chile 1997; 125: 1343-50. 3. Debray C, Hardouin JP, Fablet J. The “choleretic-morphine”  test. Its value in diseases of the biliary tract and in migraines. Gastroenterologia 1962; 97: 137-48. 4. Nardi GL, Acosta JM. Papillitis as a cause of pancreatic and abdominal pain. Ann Surg 1966; 164: 611-6. 5. Lobo DN, Takhar AS, Thaper A, Dube MG, Rowlands BJ. The morphine-prostigmine provocation (Nardi) test for sphincter of Oddi dysfunction: results in healthy volunteers and in patients before and after transduodenal sphincteroplasty and transampullary septectomy. Gut 2007; 56: 1472-3. 6. Madácsy L, Velösy B, Lonovics J, Csernay L. Evaluation of results of the prostigmine-morphine test with quantitative hepatobiliary scintigraphy: a new method for the diagnosis of sphincter of Oddi dyskinesia. Eur J Nucl Med 1995; 22: 227-32. 7. Barthet M,  Bouvier M,  Pecout C,  Berdah S,  Viviand X, Mambrini P, et al. Effects of trimebutine on sphincter of Oddi motility in patients with post-cholecystectomy pain. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 647-52. 8. Vitton V, Ezzedine S, González JM, Gasmi M, Grimaud JC, Barthet M. Medical treatment for  sphincter of oddi  dysfunction: can it replace endoscopic sphincterotomy? World J Gastroenterol 2012; 18: 1610-15. doi: 10.3748/wjg.v18.i14.1610. 9. Mills GD, Goddard JM. A case of patient controlled analgesia exacerbating postoperative pain. Anaesthesia 1991; 46: 893. 10. Osawa H, Saito M, Fujii M, Yamanaka T, Yaginuma T. Postcholecystectomy syndrome mimicking angina pectoris detected by the morphine provocation test. Intern Med 1995; 34: 51-3. 11. Famularo G,  Pozzessere C,  Polchi S,  De Simone C. Acute pancreatitis after morphine administration. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 522-3. Rev Med Chile 2017; 145: 406-409


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