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Marzo_2017

407 caso clínico Cólico biliar por morfina - Z . Berger et al Tabla 1. Pruebas hepáticas antes y después de la inyección de morfina Horas - 1 4 8 24 72 96 Bilirrubina (mg/dl) 0,4 0,9 0,8 0,7 1,0 0,7 SGOT (U/L) 23 855 684 243 151 90 SGPT (U/L) 27 1.407 1.309 855 718 510 Fosf. Alc (U/L) 76 83 68 87 84 83 GGT (U/L) 14 131 140 121 103 97 Amilasa - - 52 - 52 - Lipasa - 88 - 119 88 - Morfina 20 mg. para manejo del dolor y evaluación por cirujano vascular. De sus antecedentes médicos se destaca una colecistectomía por colelitiasis en 2011 y una cirugía bariátrica, gastrectomía vertical (= manga gástrica) en 2014. Se le practicaron algunos exámenes de laboratorio, en particular las pruebas hepáticas y proteína C-reactiva se encontraron en rango normal. Para controlar su dolor, recibió 20  mg de morfina e.v., seguido por un cambio brusco del cuadro clínico: el dolor hipogástrico cedió, pero dio su lugar a un dolor epigástrico asfixiante, irradiado en la espalda luego a todo el abdomen. Recibió AINE-s e.v., con solo mínima mejoría en el dolor. Se realizó ecotomografía abdominal, sin encontrar alteraciones significativas. Se controlaron las pruebas hepáticas, encontrando gran aumento de SGOT y SGPT, con mínima alza de GGT, pero con fosfatasas alcalinas normales (Tabla 1). Se hospitalizó para manejo del dolor y observación. Se descartó hepatitis infecciosa y coledocolitiasis, la colangioresonancia mostró una vía biliar fina, sin la más mínima sospecha de cálculo. El dolor cedió después de > 6 h de duración, con disminución lenta en las transaminasas, cuya normalización tardó una semana. No se produjo alza de amilasa y/o lipasa. Durante su hospitalización cursó también tromboembolismo pulmonar, con buena evolución clínica. Con respecto a patología ginecológica se diagnosticó síndrome de congestión pélvica requiriendo estudio angiográfico y eventual embolización, pero ante la necesidad de anticoagular por tromboembolismo pulmonar no se realizó mayor estudio durante su hospitalización. La paciente nunca había tenido molestias Rev Med Chile 2017; 145: 406-409 previas compatibles con este trastorno funcional, ni manifestaciones clínicas de la disquinesia del esfínter de Oddi. Por consiguiente, no vimos indicación de realizar manometría de Oddi y tampoco esfinterotomía biliar. Se controló en forma ambulatoria 2 meses más tarde con todos sus exámenes en rango normal. Solo refirió meteorismo, hinchazón ocasional, al igual que en los años anteriores, sin dolor intenso tipo biliar. Estaba recibiendo anticoagulación oral. Discusión La disquinesia del esfínter de Oddi se manifiesta en la clínica por dolor biliar y/o pancreático. La determinación exacta de este cuadro clínico es difícil: el dolor de la disquinesia en general no es típico, puede ser igual que en cualquier tipo de trastorno funcional intestinal. Además, siendo un trastorno funcional, con frecuencia se asocia con el síndrome de intestino irritable, haciendo casi imposible la diferenciación del origen del dolor. El efecto de la morfina se aprovecha en el diagnóstico de este trastorno, y sirve para elegir pacientes a quienes realizar manometría del esfínter de Oddi2, método invasivo que permite diagnóstico definitivo. El trastorno puede comprometer al esfínter biliar, al esfínter pancreático o ambos al mismo tiempo. La terapia definitiva es la esfinterotomía endoscópica cuyo rendimiento clínico es muy bueno en el tratamiento de disquinesia tipo I, menor en tipo II, y no sobrepasa al efecto del placebo en tipo III. En la terapia farmacológica se intentó el uso de nitratos, de antagonistas del calcio y últimamente el trimebutino7. La indicación del trata-


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