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Marzo_2017

caso clínico Diverticulitis de intestino delgado en paciente con enfermedad de Crohn - M. Hevia et al axonal. Cualquiera de éstas podría provocar contracciones 400 musculares distorsionadas generando aumento de la presión intraluminal9. No encontramos en la literatura otro caso de diverticulitis yeyunal en un paciente con EC, a pesar de estar descrita su asociación (en la forma de divertículos adquiridos y secundarios)4. Fisiopatológicamente la diverticulitis yeyunal y la EC compartirían vías inflamatorias comunes y el mismo resultado: inflamación crónica hasta la fibrosis10, mediados por un desbalance entre metaloproteinasas de matriz y sus inhibidores11. Si bien no existen estudios en diverticulitis de intestino delgado, sí los hay en colon donde se demostró la presencia de TNF-α9, SD-1 (familia de sindecanos, reparadores tisulares12) y bFGF (factor de crecimiento fibroblástico básico, reparador de células epiteliales por su capacidad de unirlas a células estromales13) como mediadores inflamatorios comunes en ambas patologías. Sin embargo, se ha demostrado diferencias en estos mediadores en áreas resecadas durante el cuadro agudo, predominando en la EC las metaloproteinasas 2, 9 y 13 versus las tipo 1 y los inhibidores tisulares de metaloproteinasas tipo 1 y 3 en diverticulitis aguda colónica14. La diverticulosis yeyunal generalmente es asintomática, estimándose que 75% se diagnostica incidentalmente en estudios baritados, laparotomía o autopsias4. Cuando presenta síntomas, el espectro es muy amplio destacando dolor abdominal intermitente, dispepsia, constipación, diarrea, clínica de malabsorción y hemorragia digestiva4,15. La tasa de complicación es variable, descrita desde 6% hasta 53% cuando se han incluido divertículos congénitos, manifestándose como diverticulitis aguda ya sea con perforación cubierta o libre, abscesos intraabdominales, hemorragia y obstrucción intestinal16,17. La presentación hemorrágica se produce por la erosión de la arteria perforante que corre por el domo del divertículo15,16. La obstrucción intestinal es secundaria a la compresión extrínseca por un asa yeyunal adyacente con un divertículo inflamado de gran tamaño, por invaginación, disquinesia o por enterolitos2. Entre los factores que predisponen a perforación destacan las reacciones inflamatorias necrotizantes en 82%, trauma cerrado en el 12% e impactación de cuerpo extraño en el 6%18. Ésta última presentación tiene una mortalidad cercana al 40%. El diagnóstico de diverticulitis yeyunal es difícil, pues la exploración endoscópica es limitada y de difícil ejecución. Es posible visualizarla mediante radiografías y ecografía abdominal, pero el método diagnóstico de elección es la TC-AP4,19. Estudios han demostrado que el impacto del TC en el diagnóstico de la diverticulitis de yeyuno se ha traducido en un manejo más conservador en aquellos pacientes que presentan una diverticulitis no complicada20. No existe consenso respecto al manejo de estos pacientes. En caso de diverticulosis asintomática se recomienda no tratar, a excepción del divertículo de Meckel21. Respecto a la diverticulitis yeyunal sintomática, existen escasos reportes en la literatura, con recomendaciones basadas principalmente en la experiencia de los autores. De manera similar a lo que ocurre en la diverticulitis de colon, el tratamiento no quirúrgico sería la elección en pacientes con diverticulitis de yeyuno sin perforación libre17 con resultados satisfactorios22. En pacientes con evidencias de perforación libre, peritonitis difusa o inestabilidad clínica el tratamiento de elección es la cirugía5. Este grupo de pacientes requerirá una resección primaria con o sin anastomosis23. En caso de optar por la cirugía, la resección intestinal debe ser limitada pues incluso resecando el segmento completo que contiene los divertículos, éstos pueden recurrir, y en segundo lugar para evitar el síndrome de intestino corto postquirúrgico4. Hay que considerar que han sido descritas complicaciones postquirúrgicas, incluyendo mortalidad24,25. Considerando este punto, el lavado por laparoscopia con instalación de drenaje asociado a un tratamiento conservador ha sido sugerido en pacientes sin evidencias de peritonitis generalizada22. Es el contexto de la gravedad global extrema del paciente con requerimientos elevados de drogas vasoactivas, apoyo con ventilación mecánica y diálisis asociado a una comorbilidad como es la EC, las que pesaron al momento de optar por un manejo conservador con antibióticos y apoyo intensivo. La evolución y resultado final de nuestro caso validan esta estrategia como una opción en este grupo de pacientes, tal como ha sido sugerido por otros autores17,26. A igual que Levack y cols.17, creemos que en caso de peritonitis difusa o presencia de pneumoperitoneo en el estudio de imágenes, la cirugía con resección sigue siendo la estrategia recomendada. Rev Med Chile 2017; 145: 397-401


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