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Marzo_2017

caso clínico 398 Diverticulitis de intestino delgado en paciente con enfermedad de Crohn - M. Hevia et al Tabla 1. Exámenes de laboratorio 30/03 01/04 02/04 03/04 05/04 06/04 13/04 16/04 24/04 11/05 26/05 Hto/Hb (%/gr/dL) 44,7/15 43,2/14 48,4/15,5 37,5/12,2 29/9,3 27,8/9,1 35,4/11,6 30,1/9,6 26,5/8,6 33,2/10,9 35,9/12 RGB/bac (103 uL/%) 14.150/5 19.000/6 6.490/38 11.380/34 15.380/11 15.160/9 26.310/7 12.130/10 9.050/6 6.700/0 10.500/0 PCT (ng/mL) - 31,1 47,1 24,9 19,34 0,34 0,26 - - - Lactato (mg/dL) - 60,3 30,6 16,2 15,3 14,4 11,7 10,8 5,4 - - PT (%) - - 52 57 100 - - - - - - Creatinina (mg/dL) 0,8 - 1,5 1,8 2,1 2,9 1,6 1,3 0,9 1,28 1,19 BUN (mg/dL) 29 16 24 19 41 91 83 39 28 - 24,9 Albúmina (gr/dL) 4,0 - 3,0 - - - - 3,1 - 3,5 - LDH (UI/L) 202 - 171 - 230 264 - 185 264 - - Rev Med Chile 2017; 145: 397-401 muestran una leucocitosis discreta (Tabla 1), y un TC de abdomen-pelvis (TC-AP) que concluye engrosamiento parietal segmentario de íleon distal de aspecto crónico y divertículos en yeyuno proximal, dos de ellos de gran tamaño (a una distancia mayor de 80 cm desde la válvula ileocecal), localizados en flanco y fosa ilíaca izquierda, con signos inflamatorios peridiverticulares (Figura 1a), sin evidencias de isquemia intestinal o actividad inflamatoria por EC. Se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intermedios, iniciando tratamiento antibiótico con Ceftriaxona-Metronidazol. A las 24 h del ingreso, presenta deterioro clínico y de laboratorio (Tabla 1). Se repite la TC-AP confirmando una progresión del compromiso inflamatorio a nivel diverticular de yeyuno, sin complicaciones (perforación libre, isquemia o cambios inflamatorios a nivel de ileon), (Figura 1b). Evoluciona grave, en shock séptico severo y falla multiorgánica (FMO) necesitando apoyo de drogas vasoactivas, modificación de esquema antibiótico a vancomicina, meropenem y anidulafungina y conección a ventilación mecánica y hemodiálisis. Se discute el manejo en conjunto con gastroenterología y coloproctología decidiendo, dado la gravedad e inestabilidad del paciente, diferir la cirugía manteniendo apoyo intensivo. Evoluciona lentamente hacia la mejoría, retirando el apoyo de drogas vasoactivas, ventilación mecánica y hemodiálisis con reinicio de alimentación enteral de manera progresiva. Al décimo día se controla una TC-AP que muestra una colección alargada en el mesenterio en el flanco izquierdo, sin actividad inflamatoria diverticular ni en íleon distal (Figura 1c). El día 11 se inicia piperacilina/ tazobactam y se suspenden anidulafungina, meropenem y vancomicina (ajustado con resultado de hemocultivos). En el día 20º, una TC-AP demuestra una disminución significativa del tamaño de la colección y de los divertículos yeyunales, midiendo el mayor de ellos 3,2 cm en comparación con 4,3 cm en el examen previo. Al día 28, las imágenes sólo muestran una pequeña colección residual de 13 x 21 mm. Tras 28 días de terapia antibiótica endovenosa, el paciente es dado de alta con indicación de moxifloxacino 400 mg/día vía oral por 14 días y reiniciar la terapia habitual de su EC. A los dos meses del alta y estando el paciente asintomático, se realiza un control con imágenes sin observar colecciones ni actividad de su EC (Figura 1d).


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