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Marzo_2017

caso clínico 394 Cetoacidosis diabética asociada a ISGL T 2 - V. Novik et al Rev Med Chile 2017; 145: 393-396 glicosilada (HbA1c) fue de 8,5%. Consultó por cuadro de 24 horas de evolución con vómitos en siete ocasiones y dolor abdominal, sin diarrea ni fiebre. Debido a que no estaba ingiriendo alimentos en cantidad adecuada, la paciente omitió la dosis de insulina el mismo día de la consulta. Dirigidamente, la paciente no refiere haber estado en un ayuno prolongado , la ingesta de alcohol ni en riesgo de embarazo previo al inicio de los síntomas. Al ingreso, la paciente se encontraba vigil, y al examen con signos de leve déficit de volumen extra celular (VEC). Su Índice de masa corporal era 29 Kg/m2. En sus exámenes de laboratorio al ingreso, destacaba: leucocitosis de 26.000 x mm3, glicemia 200 mg/dl, gases arteriales con acidosis metabólica severa (pH 7,1 y bicarbonato de 7 meq/L), cetonemia++++++ (no se dispone de medición cuantitativa), cetonuria +++, glucosuria. La proteína c reactiva, función renal, amilasemia y los electrolitos plasmáticos estaban dentro de límites normales.Una tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis resultó sin alteraciones. Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), iniciándose hidratación parenteral e insulina cristalina endovenosa, en infusión continua. Evolucionó favorablemente. Dada la presencia de una Cetoacidosis diabética (CAD) sin un desencadenante claro y la glucosuria inapropiadamente alta para tal nivel de hiperglicemia, se reinterroga a la paciente acerca del uso de otros medicamentos; entonces refiere haber iniciado canaglifozina dos meses previo al cuadro. Una vez estabilizada, se reajustó esquema de insulina y fue dada de alta al cuarto día de hospitalización. Se realizó la notificación al Instituto de Salud Pública y se informó al Laboratorio Janssen Chile, constituyéndose en el primer caso descrito de CAD con el uso de estos medicamentos en nuestro país. Discusión Se han reportado varios casos de CAD en usuarios de iSGLT2, la gran mayoría en pacientes con DM28-9-10, que motivaron la publicación de un reporte de seguridad de la FDA en el año 2015 advirtiendo un mayor riesgo de CAD con hiperglicemia leve en pacientes en tratamiento con inhibidores deSGLT2, que se ha denominado CAD “euglicémica”11. Esta disociación entre glicemia y glucosuria, en el contexto clínico de nuestra paciente con DM1, mal control metabólico y sobrepeso12 fue lo que llevó a sospechar en el uso de algún fármaco iSGLT2. La CAD “euglicémica” se ha visto asociada a factores desencadenantes como infecciones intercurrentes, dieta baja en carbohidratos, reducción en la ingesta calórica total y uso de alcohol. También se ha relacionado con disminución u omisión de las dosis de insulinoterapia, o déficit de VEC por vómitos y falta de ingesta, tal como se observó en el presente caso. Es importante recordar que la mayoría de los pacientes con DM1 en tratamiento exclusivo con insulina no cumple con las metas de HbA1c y presentan frecuentes episodios de hipoglicemia, por lo que se han buscado nuevas estrategias farmacológicas. La asociación de insulina con iSGLT2 han mostrado resultados prometedores en términos de reducción de peso, HbA1c,y de la dosis de insulina. Algunos trabajos también han demostrado una menor incidencia de hipoglicemia. Sin embargo, tales estudios son de corta duración, y con un escaso número de pacientes participantes12-14. La racionalidad del uso de este grupo de fármacos en pacientes diabéticos radica en que no requieren indemnidad de la célula beta pancreática4. Los pacientes con DM1 usuarios de iSGLT2 presentan mayor riesgo de desarrollar cetoacidosis “euglicémicas” que los pacientes con DM 215. Su fisiopatología exacta no se conoce y está bajo investigación16,17, sin embargo, el mecanismo propuesto sería la asociación de deshidratación y glucosuria intensas, que conducirían a la cetosis por inanición, agravada por el aumento en los niveles de glucagón y ácido láctico18. Aunque los iSGLT2 no han sido aprobados aún para el uso en DM1, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología, promueve la continuación de los estudios en curso. Cabe destacar un estudio de 18 semanas de duración, aleatorio, doble ciego en pacientes DM1 usuarios de insulina, en que se observó una incidencia de 4,3% y 6% de CAD grave asociado al uso de canaglifozina de 100 y 300 mg, respectivamente. Ninguno de los pacientes del grupo placebo presentó este tipo de complicación. Se concluyó entonces que canaglifozina se asocia a mayor incidencia de episodios graves de CAD en este tipo de pacientes19.


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