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Marzo 2016

ARTÍCULO DE REVISIÓN 367 Tanto las puntuaciones de propensión como las herramientas estadísticas tradicionales, no son capaces de eliminar las diferencias producidas por variables desconocidas latentes entre los grupos de estudio28. No es el objetivo de esta revisión el conferir mayor credibilidad a los resultados obtenidos mediante puntuaciones de propensión, sino simplemente remarcar que en algunos casos las herramientas estadísticas tradicionales, no tienen un buen desempeño y que en cambio las puntuaciones de propensión aproximan los estudios observacionales al modelo contrafáctico y por tanto permiten una identificación menos sesgada de efectos causales. Ejemplo Se presenta un ejemplo tomado del ámbito de la anestesiología. El uso profiláctico de dexametasona ha demostrado disminuir las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)29. Se propone realizar un ensayo clínico para investigar este efecto y se decide utilizar el consumo de antieméticos (ondansetrón) en el período postoperatorio como índice de la ocurrencia de NVPO. Los anestesiólogos son reticentes a omitir el uso de dexametasona, puesto que su efecto está lo suficientemente demostrado30 y, por lo tanto, consideran que no sería ético prescindir de su utilización. Entonces se decide realizar un estudio observacional y se registra en forma retrospectiva lo que ocurrió con una muestra aleatoria de 400 pacientes sometidos a anestesia general (Ojeda D, Burgos A, Gómez R. Factores de riesgo para náuseas y vómitos postoperatorios en anestesia general inhalatoria en adultos. XLII Congreso Chileno de Anestesiología 2014), en los que el uso de dexametasona quedó a criterio del anestesiólogo tratante. Al analizar los datos se observa que estos dos grupos son distintos: El grupo en que se usó dexametasona es de menor edad, hay mayor proporción de mujeres, mayor uso de óxido nitroso y mayor uso de ondansetrón profiláctico (Intraoperatorio), todos ellos son factores de riesgo conocidos para NVPO30. Ello hace pensar que se usó dexametasona por tratarse de pacientes con mayor probabilidad de padecer este problema. Dicho de otro modo, la “propensión” a usar dexametasona fue significativamente mayor en mujeres, en pacientes de menor edad, cuando se utilizó óxido nitroso y en los pacientes en que se usó ondansetrón profilácticamente. Entonces se decide usar puntuaciones de propensión para compensar estas diferencias y obtener dos grupos comparables en los que se podría conocer el efecto causal del tratamiento (dexametasona), en el consumo postoperatorio de ondansetrón. Otra alternativa es ajustar por las variables que diferencian a los grupos, puesto que ellas producen confusión en la relación entre la dexametasona y el consumo de antieméticos postoperatorios, el resultado de esta alternativa lo vemos en la Tabla 1. Al ajustar por las variables que difieren entre los grupos con y sin tratamiento, se verifica que la dexametasona produce una disminución de 0,27 mg (p-valor > 0,05), no significativa en el consumo de ondansetrón postoperatorio. Los pacientes de sexo femenino tuvieron mayor consumo de ondansetrón postoperatorio y el uso de ondansetrón profiláctico (intraoperatorio) disminuyó significativamente el uso postoperatorio de éste. Se comparan estos resultados con los obtenidos al utilizar puntuaciones de propensión. Se realiza una regresión logística utilizando como variable dependiente (variable respuesta o outcome) el uso o no de dexametasona, y las variables predictores o independientes que son las covariables registradas en la muestra de pacientes estudiados. La Figura 2 muestra la clasificación de los pacientes. En el eje horizontal se observa el valor de las puntuaciones de propensión. Obsérvese que algunos pacientes no pueden ser pareados, lo que reduce la muestra. Además, los pacientes tratados con dexametasona tienen Tabla 1. Resultados Regresión Multivariada (ajustando por variables confusoras) Consumo ondansetrón postop. (mg) IC 95% p-valor Dexametasona -0,27 -0,9; 0,3 0,368 Edad 0,01 -0,1; 0,02 0,285 Mujeres 0,7 0,14; 1,3 0,017 N2O 0,4 -0,8; 1,6 0,493 Ondansetrón* -0,3 -0,13; -0,52 0,010 mg: Miligramos. IC: Intervalo de confianza. *Uso Intraoperatorio. Puntuaciones de propensión - D. Ojeda et al Rev Med Chile 2016; 144: 364-370


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