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Junio 2017

artículo de revisión críticos que cuestionaron si este tenía algún sustrato 776 biológico en sí mismo -constituyéndose en una identidad neurofisiológica propia- o si sólo era producto de la subjetividad misma del paciente, quien comunicaba cambios en su realidad como consecuencia de su interpretación. Otro obstáculo para el reconocimiento de su autonomía es la multiplicidad de variables que pueden resultar confundentes, tales como el efecto de regresión a la media, la evolución natural de la enfermedad, sesgos en los estudios, el efecto Hawthorne, cointervenciones no identificadas o la observación de inconsistencias en la reproducción del EP en un mismo individuo. Respecto a esto último, Kradin postuló que la generación de respuesta placebo no sigue un modelo linear, de modo que leves cambios en condiciones iniciales pueden desencadenar eventos finales totalmente diferentes8. Entre tanto escepticismo, se han realizado múltiples investigaciones en pos de la exploración de aquel sustrato orgánico que explique el procesamiento y dinamismo del EP. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión dirigida de la literatura internacional de los últimos diez años y de estudios relevantes previos explorando las bases biológicas del EP/EN. Estructuras implicadas en el efecto placebo y nocebo Se ha demostrado que ciertos circuitos del sistema nervioso central (SNC) –que participan en la percepción y la integración de la experiencia del dolor– responden a la manipulación cognitiva. Los procesos cognitivos y emocionales de orden superior involucrados en la habilitación y modulación del EP pueden entenderse del siguiente modo: 1) Expectativas y creencias: la evaluación cognitiva y la creencia de analgesia gatillan el EP; 2) Alivio de la ansiedad: la administración de placebo genera analgesia a través de la reducción de la ansiedad experimentada por el sujeto; 3) La hipótesis del condicionamiento: a través de experiencias previas el organismo aprehende respuestas; 4) La hipótesis “respuesta apropiada a la sensación”: establece que el dolor y la analgesia son experiencias dadas posterior a una evaluación preconsciente de estímulos internos y sensoriales9. Los estudios en neuroimágenes que investigan la analgesia placebo se enfocan en observar Vigencia del efecto placebo - D. Aceituno et al si las áreas implicadas en el procesamiento del dolor varían en su actividad, hallándose que en la construcción cronológica del EP cada estructura adquiere un rol por fases: 1) En el estado basal, la conexión entre corteza prefrontal medial izquierda e ínsula y las oscilaciones de alta frecuencia en la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) izquierda son predictores de la magnitud de la respuesta placebo; 2) Luego, en el proceso de anticipación, fenómenos como el aumento de actividad en la red frontoparietal, la disminución de la actividad en circuito cortezatemporal-ínsula, la conexión entre la red frontoparietal  y corteza prefrontal/ corteza cingulada anterior (CCA) y la conexión entre sistema sensoriomotor y ambos hemisferios cerebelosos funcionan como predictores positivos; 3) Posteriormente, en el procesamiento del dolor, se observa que la disminución de la actividad en regiones límbicas y paralímbicas colaboran en la formación de este fenómeno; 4) Finalmente, en la condición misma de analgesia placebo existe reducción de la actividad en ínsula, CCA, tálamo, amígdala y CPFDL derecha10. La importancia de la CPFDL durante la anticipación del alivio del dolor se ha presentado como un elemento clave, teniendo la actividad de ésta una correlación positiva con la magnitud del efecto placebo11. El alterar la función de esta estructura –encargada de procesos cognitivos como regulación de las emociones– genera reducción del EP12. Concordante con lo anterior, el grado de pérdida de la función ejecutiva en pacientes con Alzheimer se correlaciona negativamente con la fuerza del efecto placebo13. La suma de evidencia involucra a la CPFDL en la mantención y actualización de las expectativas que inducen y conducen el EP, ejerciendo también control activo en la percepción del dolor al modular vías córtico-subcorticales y córtico-corticales14. Por otro lado, al intentar caracterizar el EN, se ha descrito la activación de regiones cerebrales implicadas en el procesamiento cognitivo-emocional del dolor tales como CCA, ínsula, opérculo, corteza orbitofrontal y corteza prefrontal lateral, observándose, además, que la activación del hipocampo se asocia al aumento de la ansiedad anticipatoria durante el procesamiento del estímulo doloroso15. La relación entre las estructuras del SNC implicadas en la analgesia placebo y las etapas del procesamiento cognitivo se resumen a continuación en la Figura 1. Rev Med Chile 2017; 145: 775-782


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