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Junio 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 731 Desigualdad en recursos financieros en APS en Chile - C. Riquelme et al Discusión Estos resultados reflejan una desigualdad creciente en recursos financieros entre las comunas que administran APS, lo que se evidencia en una amplia dispersión de la disponibilidad presupuestaria por inscrito entre las distintas comunas del país, la cual no necesariamente se condice con las necesidades poblacionales existentes. Al cuantificar la desigualdad, los indicadores mostraron tener similares comportamientos en el período. Sin embargo, dos años destacan en relación a las fluctuaciones observadas: i) la desigualdad en inversión presentó un alza brusca en 2008, que podría estar asociada a la crisis subprime que afectó la economía mundial; ii) todos los indicadores tienden a una abrupta elevación en 2010, que podría relacionarse al terremoto que afectó a buena parte del país a principios de ese año y que significó una redistribución del presupuesto nacional. Al evaluar los factores sociodemográficos determinantes del gasto se encontraron asociaciones relevantes: i) El aumento del gasto por inscrito a mayor proporción de población en edades extremas se condice con la evidencia existente sobre el mayor uso de servicios sanitarios17,18; ii) Resulta destacable la fuerte asociación inversa entre escolaridad y AVPP, esto se relaciona con los hallazgos de la literatura que han mostrado asociación entre el nivel socioeconómico y AVPP19-21; iii) El análisis de panel mostró que, a mayor proporción de población comunal en condiciones de pobreza y ruralidad, reconocidos determinantes sociales22-25, menor fue el gasto por inscrito, a pesar de que el sistema de asignación per cápita del gobierno central considera ajustes por ambos factores7. Esto revela un escenario de franca desigualdad socioeconómica y territorial, donde habitantes de comunas con perfiles vulnerables tienen menor posibilidad de acceder a atención sanitaria. Arteaga et al, basados en datos de la CASEN de 1998, reportaron una correlación directa entre ingresos domésticos medios y el aporte municipal por beneficiario, con una compensación parcial del aporte del gobierno central hacia comunas más pobres26. Nuestros hallazgos revelarían que en el período, esta asociación no sólo no ha logrado ser corregida, sino que más bien se ha profundizado la desigualdad estructural que perpetúa la desigualdad de oportunidades básicas en salud. Por otra parte, se observa que diversas variables de oferta de salud municipal constituyen determinantes centrales del gasto por inscrito: mayor tasa de profesionales sanitarios, disponibilidad de centros, tasa de consultas médicas y contar con servicios de urgencia primaria. Igualmente relevante resultó la capacidad financiera de los municipios para sostener esta oferta: las comunas con mayor gasto por inscrito muestran menor dependencia del fondo redistributivo de ingresos, mayor proporción de sus ingresos a APS, con mayor inversión en salud por inscrito y cuyo gasto no requiere destinarse prioritamente al pago del personal o del funcionamiento de sus centros. Comentario especial merece el efecto de la tasa de centros cuyo aumento en 1 punto aumenta en más de 100 veces el gasto por inscrito comunal. Esto revela la complejidad de la expansión de la oferta de servicios de APS, a través de la construcción de nuevos centros que permitan disminuir la densidad de inscritos, si se considera que el sistema de financiamiento de APS coloca en desventaja a aquellas comunas que no cuentan con una capacidad de generación de recursos propios para la destinación y mantención de servicios de salud municipal. En resumen, comunas que tienen más posibilidades de resolver sus necesidades sanitarias locales generan mayor gasto por inscrito en APS, planteando la inquietud de que las comunas gasten de acuerdo a su capacidad financiera y no en función de las características y necesidades de su población. Esta discordancia probablemente se origina por la disparidad entre la determinación de objetivos sanitarios para la APS desde el gobierno central, su administración por el gobierno local y un financiamiento compartido entre ambos. Asimismo, destacan las asociaciones encontradas a indicadores de resultados sanitarios: comunas con mayor gasto por inscrito en APS presentan menores tasas de mortalidad infantil y de años de vida perdidos por muertes prematuras. Estos resultados concuerdan con la evidencia presentada por Morales et al.6, la cual asoció significativamente la mortalidad infantil comunal al gasto en salud municipal per cápita, y con la evidencia de Sánchez et al, que mostró 37% más de muertes prematuras en adultos del quintil más pobre, comparado con el más rico21. El panel de inversión por inscrito reveló que ésta crece a mayor dependencia del FCM, cober- Rev Med Chile 2017; 145: 723-733


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