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Junio 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN recomendados para pacientes en ECMO, siendo extrapolados desde la experiencia en cardiología intervencional, de hecho, las dosis utilizadas en este estudio son algo superiores a las reportadas en estudios previos15-17. Sin embargo, con las dosis utilizadas, y sin emplear bolo, observamos una alta eficacia para lograr niveles adecuados de anticoagulación, 714 y no se presentaron complicaciones hemorrágicas. Las dosis necesarias para lograr anticoagulación efectiva en ECMO son más bajas que las reportadas para el manejo del síndrome coronario agudo, las cuales consideran uso de bolo (0,75 mg/kg) e infusiones del orden de 1,75 mg/ kg/h18,19. Por otro lado, sabemos que la correlación entre TTPK y la concentración de bivalirudina es una línea curva de concavidad inferior, pero su uso en las dosis bajas utilizadas, a diferencia de las dosis en CEC, y por la experiencia publicada por otros grupos nos permite utilizar este examen como una medición del efecto de este anticoagulante20. Las limitaciones para el uso de bivalirudina en la actualidad son el costo, el cual es varias veces mayor al de la HNF, y la ausencia de antídoto disponible. Respecto a esto último, aun cuando no siempre predecible, la vida media de la bivalirudina es muy corta, de aproximadamente 25 min, explicada por metabolismo mayoritariamente por proteólisis plasmática, lo que hace que la bivalirudina pueda ser considerada una droga segura, a pesar de no tener un antídoto específico. Por otro lado, bivalirudina tiene un porcentaje de metabolismo renal, por lo que en pacientes con función renal alterada debe monitorizarse adecuadamente en estos pacientes y considerar el riesgo asociado al aumento de su vida media hasta de 1 h en pacientes con falla renal severa. Considerando lo anterior, y el hecho que en un grupo no menor de pacientes no será posible lograr niveles adecuados de anticoagulación con HNF, o bien, ante la aparición de trombocitopenia, aparece como deseable contar con una droga de alternativa para los pacientes en ECMO, particularmente si el soporte será prolongado. En conclusión, en una serie limitada de pacientes, el uso de bivalirudina parece ser una alternativa eficiente y segura para los pacientes en ECMO que no pueden seguir usando HNF. Considerando la estabilidad de la anticoagulación lograda con bivalirudina, sería interesante contar con estudios que comparen ambas drogas como elección de anticoagulación inicial. Bivalirudina en ECMO - N. Van Sint Jan et al Referencias 1. Rozencwajg S, Pilcher D, Combes A, Schmidt M. Outcomes and survival prediction models for severe adult acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 2016; 20 (1): 392-402. 2. Pellegrino V, Hockings LE, Davies A. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation for adult cardiovascular failure. Curr Opin Crit Care 2014; 20 (5): 484-92. 3. Mulloy B, Hogwood J, Gray E, Lever R, Page CP. Pharmacology of Heparin and Related Drugs. Pharmacol Rev 2016; 68 (1): 76-141. 4. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia. Curr Opin Crit Care 2015; 21 (6): 576-85. 5. Spiess BD. Treating heparin resistance with antithrombin or fresh frozen plasma. Ann Thorac Surg 2008; 85 (6): 2153-60. 6. Lupi A, Rognoni A, Cavallino C, Secco GG, Prando MD, Santagostino M, et al. Pharmacological adjuvant therapies in primary coronary interventions: bivalirudin. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2013; 11 (2): 106-14. 7. Mahmoud A, Saad M, Elgendy AY, Abuzaid A, Elgendy IY. Bivalirudin in percutaneous coronary intervention, is it the anticoagulant of choice?. Cardiovasc Ther 2015; 33 (4): 227-35. 8. Avidan MS, Levy JH, Scholz J, Delphin E, Rosseel PM, Howie MB, et al. A phase III, double-blind, placebo controlled, multicenter study on the efficacy of recombinant human antithrombin in heparin-resistant patients scheduled to undergo cardiac surgery necessitating cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2005; 102 (2): 276-84. 9. Hassel K. Heparin-Induced Thrombocytopenia: Diagnosis and Management. Thromb Res 2008; 123 (1): 16-21. 10. Baldwin ZK, Spitzer AL, Ng VL, Harken AH. Contemporary standards for the diagnosis and treatment of heparin-induced thrombocytopenia. Surgery 2008; 143 (3): 305-12. 11. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, et al. Heparin and low-molecular weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001; 119 (1): 64-94. 12. Finley A, Greenberg C. Heparin sensitivity and resistance: management during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2013; 116 (6): 1210-22. 13. Mousavi S, Moradi M, Khorshidahmad T, Motamedi M. Anti-Inflammatory Effects of Heparin and Its Deri- Rev Med Chile 2017; 145: 710-715


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