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Junio 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 711 Bivalirudina en ECMO - N. Van Sint Jan et al este fin es la heparina no fraccionada (HNF). La HNF actúa uniéndose a antitrombina para, en conjunto, inactivar trombina, factor X activado, entre otros3. La HNF es el anticoagulante de elección por ser fácilmente titulable, fácil de medir su efecto, de bajo costo y por tener un antídoto que permite la reversión de su efecto en pocos minutos. Sin embargo, en ciertas situaciones no es posible utilizar HNF en forma adecuada o prolongada. Entre las causas más frecuentes para buscar alternativas de anticoagulación en ECMO a la HNF están la sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (HIT, del inglés heparin induced thrombocytopenia)4, la resistencia a heparina secundaria a déficit de antitrombina III (ATIII)5 o la imposibilidad de lograr niveles adecuados de anticoagulación con HNF. La bivalirudina es un inhibidor selectivo directo de la trombina. Inhibe de forma reversible el lugar catalítico de la trombina, neutralizando los efectos de esta, es decir, interfiere con la formación de fibrina, la agregación plaquetaria y la activación del factor XII. A diferencia de la heparina, la bivalirudina no requiere antitrombina III para su activación6. Al unirse reversiblemente a la trombina, los efectos anticoagulantes de la bivalirudina desaparecen poco después de su interrupción. Su uso se ha estudiado ampliamente en el contexto de revascularización miocárdica7, pero no existen estudios clínicos con distribución aleatoria o comparativos respecto a su uso en ECMO. En este estudio se busca observar la factibilidad y seguridad del uso de bivalirudina como alternativa a la HNF en pacientes en ECMO. Métodos Estudio descriptivo, no intervencional, que incluye todos los pacientes en ECMO, tanto de origen respiratorio como cardiovascular, anticoagulados con bivalirudina entre agosto de 2015 y mayo de 2016. Protocolo de anticoagulación Todos los pacientes fueron anticoagulados de acuerdo a protocolo de la unidad para pacientes en ECMO. Brevemente, todo paciente que inicia una terapia de soporte vital extracorpóreo, y que no tiene contraindicación para anticoagulación, inicia HNF. Se utilizan 50 a 100 U/Kg para canulación Rev Med Chile 2017; 145: 710-715 con control posterior de TTPK. Luego se inicia HNF de mantención por vía exclusiva o preoxigenador a 10 U/Kg/h y se ajusta según TTPK. En pacientes con déficit documentado de ATIII, sospecha de HIT, o bien con imposibilidad de lograr meta de TTPK luego de 3 controles consecutivos, el equipo clínico considera el cambio a bivalirudina. Dosis de bivalirudina Se comienza infusión a 0,05 mg/kg/h sin bolo, se ajusta según TTPK, y se controla inicialmente a las 3 h y luego cada 6 h, según protocolo. Estadística El presente estudio constituye un estudio preliminar de factibilidad, de naturaleza descriptiva. La comparación de variables se realizó con test de Friedmann. Para el análisis de cambios en el comportamiento de las diferentes variables estudiadas se consideraron los 3 días previos al inicio a bivalirudina (paciente en HNF) y los 6 días posteriores al inicio de bivalirudina. Se consideró una p < 0,05 como significativa. Se ocupó el programa SPSS v15.0. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Clínica Las Condes. Resultados Se usó bivalirudina en 13 de 70 pacientes que se conectaron a ECMO en el período estudiado. De estos, 7 fueron mujeres y 6 hombres. El promedio de edad fue de 33 ± 25 años, siendo 3 pacientes pediátricos y 10 adultos. Respecto del tipo de ECMO, tres correspondieron a soporte primariamente respiratorio y 10 para soporte de la función cardíaca. De los 13 pacientes que recibieron bivalirudina como anticoagulante, 11 pacientes lograron salir de ECMO y 2 fallecieron durante el soporte; la mortalidad intrahospitalaria global fue de 42,9%. Los días de ventilación mecánica pre-ECMO promedio fue 4,7 ± 9 días; y el promedio de días en ECMO fue de 31,2 ± 31 días, es decir, en general fueron soportes de larga duración. La oxigenación, medida por PaFi, al ingreso a ECMO respiratorio fue de 85,5 ± 53 mmHg. Respecto al paso de HNF a bivalirudina, los días promedio entre el inicio de HNF a cambio a bivalirudina fueron 7 ± 7 días. Las causas de


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