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Junio 2017

Caso Clínico como posible etiología un MPCV asociado a un trastorno psiquiátrico conversivo. Fue dada de alta con tratamiento para RGE y psicoterapia. No ha vuelto a presentar crisis respiratorias obstructivas en estos dos años. Discusión En este caso, se formuló el diagnóstico de MG que debuta con parálisis cordal bilateral recurrente. La paciente presentaba alteraciones intermitentes al examen neurológico sugerentes de trastorno neuromuscular, como ptosis palpebral y diplopía. Además, los exámenes laríngeos (NFL) evidenciaban parálisis o paresia cordal transitoria. La presentación de MG con parálisis cordales aislada es excepcional. Se desconoce la sensibilidad y especificidad de los exámenes diagnósticos en esta variante8. El compromiso respiratorio inicial en la MG es infrecuente, incluso algunos autores aseveran que “nunca es el primer síntoma de la enfermedad”9. La dificultad respiratoria en crisis se debe casi exclusivamente a debilidad diafragmática y de musculatura intercostal, no a alteraciones de la vía aérea superior10. Sólo se conocen reportes aislados de MG laríngea, con paresia y parálisis cordal de inicio agudo11, pero se trata de pacientes mayores a 40 años, con diagnóstico previo de MG, quienes ya han presentando síntomas oculares o generalizados10. En nuestro caso, la paciente es joven y con severa comorbilidad psiquiátrica. En el seguimiento de las crisis respiratorias obstructivas y atípicas, se pudo constatar que no se acompañaron de cianosis ni alteraciones de la saturación. Los exámenes de NFL laríngea mostraron resultados variables. El examen neurológico era también variable y poco consistente. La paciente presentó crisis respiratorias a pesar de la terapia con anticolinesterásicos y corticoides, y su retiro no influyó en la evolución. 810 Evolucionó sin nuevas crisis luego del inicio de la psicoterapia y explicación del origen de su problema. El MPCV es una entidad que se presenta principalmente en pacientes jóvenes. Su etiología es desconocida, pero un factor psicológico ansioso/ depresivo es considerado el más relevante1,5. Hasta la década 1990-99 era atribuido exclusivamente a trastorno psiquiátrico, pero se ha encontrado asociaciones con ejercicio físico e irritantes laríngeos, Estridor y dificultad respiratoria - G. Cea et al entre los que se encuentran RGE e intubaciones previas2. El cuadro clínico se caracteriza por obstrucción paroxística, generalmente recurrente, de la vía aérea, que se expresa por estridor, disnea y polipnea, sin cianosis, hipoxia ni desaturación asociada2. Las crisis respiratorias pueden ser espontáneas, pero muchas veces inducidas por ejercicios o emociones intensas. El diagnóstico es difícil, se basa en un alto índice de sospecha ante un paciente que se ahoga de forma súbita, sin tener síntomas vegetativos ni cianosis, y en la visualización de la aducción anómala de las cuerdas vocales durante la crisis3. Los principales diagnósticos diferenciales son las crisis asmáticas o miasténicas12, motivo por el cual se requiere espirometría y test de provocación normales para su diagnóstico. El manejo del episodio agudo se basa en maniobras para distraer el foco de la crisis con el fin de abortarla. Se usa como estrategia la respiración lenta, hacer pronunciar una “s” durante al espiración, el jadeo y la tos13. Con estas acciones se persigue activar el músculo cricoaretinoideo posterior, principal músculo abductor de las cuerdas vocales14. El manejo de los cuadros crónicos corresponde principalmente a la terapia fonoaudiológica, la eliminación de factores precipitantes como el tabaquismo y RGE, y el manejo específico de comorbilidad psiquiátrica. La terapia fonoaudiológica a largo plazo ha demostrado reducir síntomas y recurrencia15. En casos refractarios se ha usado toxina botulínica en la musculatura laríngea, pero su efecto sería limitado a 7-14 semanas1. Cabe señalar que el pronóstico de estos paciente es sumamente variable. Si bien es una condición generalmente autolimitada, puede ser recurrente y refractaria al tratamiento, sobre todo cuando se asocia a comorbilidad psiquiátrica severa. Conclusión Se expone el caso de una paciente con MPVC asociado a un trastorno conversivo según estudio clínico y evolución, el que en un comienzo se interpretó como una MG con parálisis cordal bilateral súbita, asociación que es infrecuente. El médico de urgencia, neurólogo y otorrinolaringólogo deben conocer esta patología y sospecharla, especialmente en pacientes que presenten crisis obstructiva respiratorias caracterizadas por Rev Med Chile 2017; 145: 808-811


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