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Junio 2017

Caso Clínico 807 un rápido curso de falla hepática. Los exámenes de laboratorio mostraron hepatitis aguda de causa no precisada y no había mayores alteraciones hematológicas salvo leve trombopenia. Se realizó trasplante urgente y la biopsia rápida intraoperatoria confirmó compromiso por leucemia o linfoma agudo. El trasplante hepático fue suspendido y luego de 12 h de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos el paciente falleció. Entre las principales dificultades para tratar estos enfermos se encuentran el peligro de realizar una biopsia hepática y la elección de la quimioterapia según la potencial toxicidad hepática. Entre los pocos casos reportados que han sobrevivido se han asociado el tratamiento precoz con corticoides y el uso de etoposido, fármaco de elección, con menor tasa de metabolismo hepático12. Nuestros casos muestran las grandes dificultades en el diagnóstico de esta situación. El primer caso tuvo una brusca y rápidamente progresiva evolución y el paciente falleció sin haber recibido quimioterapia alguna. En nuestro servicio se adoptó una estrategia de alerta ante casos de falla hepática de causa incierta con alteración al hemograma. Años después tuvimos la oportunidad de tratar a la segunda paciente en quien se realizó un diagnóstico precoz y que, afortunadamente, luego del tratamiento con quimioterapia, logró sobrevivir a esta grave asociación entre leucemia aguda y falla hepática. Si bien en este caso podría plantearse que la alteración hepática estaba asociada a enfermedad inmune, la dramática respuesta al tratamiento con agentes antineoplásicos sugiere la asociación con la leucemia. Para poder discernir, esto sería ideal contar con una biopsia hepática, pero en nuestros pacientes la biopsia por punción o la biopsia por vía transyugular no fueron realizadas por la gran coagulopatía y las intensas citopenias. Conclusión La falla hepática asociada a neoplasia hematológica es una condición infrecuente, pero de alta mortalidad. Compartir nuestras experiencias busca sensibilizar a los equipos de trasplante hepático, intensivistas y gastroenterólogos a pensar en el concurso rutinario del hematólogo en los casos donde la causa no sea evidente y en casos en que se encuentre hemograma alterado no explicado por la enfermedad de base o complicaciones (neutropenia, trombopenia profunda, leucopenia, etc.). Referencias 1. Salmon JS, Thompson MA, Arildsen RC, Greer JP. Non Hodgkin´s Lymphoma involving the liver: clinical and therapeutic considerations. Clin Lymphoma Myeloma 2006; 6 (4): 273-80. 2. Shebab T, Kaminski M, Lok A. Acute liver failure due to hepatic involvement by hematologic malignancy. Digestive diseases and sciences, 1997; 42 (7): 1400-5. 3. Lefkowith JH, Falkow S, Whitlock RT. Hepatic Hodgkin ´s disease simulating cholestasic hepatitis with liver failure. Arch Pathol Lab Med 1985; 109: 424-6. 4. Anderson S, Richardson P, Wendon J, Pagliuca A, Portmann B. Acute liver failure as the intial manifestation of acute leukemia. Liver 2001; 21: 287-92. 5. Matsuzaki A, Suminoe A, Koga Y, Kusuhara K, Hara T, Ogata R, et al. Fatal visceral varicella-zoster virus infection without skin involvement in a child with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 2008; 25 (3): 237-42. 6. Suso A, Sola A, Osay L, Moreno A, Salvatore A, Carena J. Hepatitis fulminante fatal como presentación de una leucemia linfática aguda. Medicina (Buenos Aires) 2014; 74: 177-9. 7. Reddi DM, Barbas AS, Castleberry AW, Rege AS, Vikraman DS, Brennan TV, et al. Liver transplantation in an adolescent with acute liver failure from acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Transplantation 2014: 18: E57-63. 8. Clocca M, Moreira-Silva SF, Alegria S, Galoppo MC, Ruttiman R, Porta G, et al. Hepatitis A as an etiologic agent of acute liver failure in Latin America. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 (8): 711-5. 9. Uribe M, Buckel F, Ferrario M, Godoy J, Blanco A, Hunter B et al. Epidemiology and results of liver transplantation for acute liver failure in Chile. Transplant Proc 2003; 35 (7): 2511-2. 10. Wolff GM, Petrovic LM, Rojter SE, Villamil FG, Makowka L, Podesta LG, et al. Acute liver Failure due to lymphoma. Dig Dis Sci 1994; 39 (6): 1351-8. 11. Shehab TM, Kaminski MS, Lok AS. Acute liver failure due to hepatic involvement by hematologic malignancy. Dig Dis Sci 1997; 42 (7): 1400-5. 12. Litten J, Rodríguez M, Maniaci V. Acute lymphoblastic leucemia presenting in fluminant hepatic failure. Pediatr Blood Cancer 2006; 47: 842-5. LLA y falla hepática - M. Catalá et al Rev Med Chile 2017; 145: 804-807


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