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Junio 2017

797 caso clínico Monoartritis e infarto óseo como presentación de linfoma - P. Díaz Asencio et al En estos casos, la biopsia sinovial y ósea es un elemento clave en el diagnóstico, sin embargo, las actuales técnicas imagenológicas, pueden orientarnos al diagnóstico, como en el caso presentado. Las alteraciones de la médula ósea en la resonancia nuclear magnética pueden ser altamente sugerentes de infiltración medular, como ocurrió en este caso, donde solamente en base a este hallazgo se realizó un estudio dirigido con TAC y posterior biopsia de ganglio. En el caso expuesto destaca, además, la presencia concomitante de infarto óseo. El proceso de necrosis ósea y de tejido medular, habiéndose excluido infección, se denomina infarto óseo, particularmente cuando se ubica en la diáfisis y metáfisis oseas. El mismo proceso también es conocido como necrosis avascular o aséptica cuando se ubica en la epífisis8-10. A pesar de existir esta diferenciación en la terminología, muchas veces en la literatura, se describe este proceso de forma indistinta11. Hoy en día se han identificado poblaciones de riesgo para presentar infarto óseo y necrosis ósea avascular, estando documentados en pacientes con anemia de células falciformes, talasemia, enfermedad de Gaucher, pacientes diabéticos, enfermedades mieloproliferativas, trasplante renal y uso de terapia crónica esteroidal9-12. El infarto óseo puede presentarse en forma crónica, siendo clínicamente asintomático u oligosintomático, y visualizándose en forma incidental por exámenes imagenológicos. También puede presentarse en forma aguda, con dolor intenso, localizado en una o más áreas del esqueleto. Esta presentación puede acompañarse de sensibilidad a la palpación, inflamación y eritema sobre el sitio del infarto, como en el caso presentado, siendo también común la presencia de fiebre y leucocitosis13. Cuando el infarto óseo incluye la epífisis, puede existir la presencia de líquido articular8. La presencia de infarto óseo se ha reportado principalmente en extremidades inferiores, en 77% de los casos14. Las radiografías convencionales son poco sensibles para detectar infarto óseo en forma aguda, pudiendo visualizarse, más bien infartos óseos crónicos, mostrando las lesiones antiguas, márgenes escleróticos y calcificados delimitando el segmento necrótico. La apariencia del infarto óseo está bien descrita como la presencia de un delgado borde de baja señal en secuencias potenciadas en T1 y una señal variable en el centro. Adicionalmente, en las señales potenciadas en T2 el signo característico de la “doble línea” sugiere fuertemente la posibilidad de infarto óseo medular9. El signo de la doble línea ocurre en la interfaz entre el tejido viable y no viable. Consiste en un borde externo de baja señal, que corresponde a hueso esclerótico con un borde interno de señal de alta intensidad, correspondiente a tejido de granulación vascularizado o metaplasia condroide. La RM es esencial en las fases iniciales del infarto, permitiendo caracterizar las lesiones y proceder a diagnóstico temprano15. Si bien el hallazgo imagenológico es de gran utilidad para orientar el estudio, es necesario la confirmación mediante biopsia para descartar malignidad u osteomielitis9. Referencias 1. Isenberg DA, Shoenfeld Y. The rheumatologic complications of hematologic disorders. Semin Arthritis Rheum 1983; 12: 348-58. 2. Menon S, Isenberg DA. Rheumatological manifestations of haematological diseases. Ann Rheum Dis 1995; 54: 787-95. 3. Visser J, Busch VJ, de Kievit-van der Heijden IM, ten Ham AM. Non-Hodgkin’s Lymphoma of the synovium discovered in total knee arthroplasty: a case report. BMC Research Notes 2012; 5: 449. 4. Neri R, Giorgetti M, Zampa V. Case Report.Elbow monoarthritis revealing B cell non-Hodgkin’s lymphoma Clin Rheumatol 2013; 32 Suppl 1: S111-4. 5. Jawa A, Lieberman AE, Alexieva CC, Jupiter JB. Primary intra-articular non-Hodgkin´s lymphoma of the elbow. A case report. J. Bone Joint Surg Am 2006; 88: 2730-4. 6. Rice DM, Semble E, Ahl ET, Bohrer SP, Rothberger H. Primary lymphoma of bone presenting as monoarthritis. J Rheumatol 1984; 11: 851-4. 7. Haasa KK, Durk H, Baumbach A, Saal J, Wehrmann M Non-Hodgkin’s lymphoma presenting as knee monoarthritis with a popliteal cyst. J Rheumatol 1990; 17: 1252-4. 8. Almeida A, Roberts I. Bone involvement in sickle cell disease. Br J Haematol 2005; 129: 482-90. 9. Hara H, Akisue T, Fujimoto T, Kishimoto K, Imabori M, Kishimoto S, et al. Magnetic resonance imaging of medullary bone infarction in the early stage. Clinical Rev Med Chile 2017; 145: 795-798


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