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Junio 2016

artículo de revisión ecocardiografía, y con la estimación de la presión ventricular de fin de sístole, Pfs (Pfs= 0,90 x presión arterial sistólica, en ausencia de estenosis aórtica), y de comienzo de la eyección, Pd, a partir de la medición de la presión arterial sistólica y diastólica braquial con esfigmomanómetro. Con estos datos y un algoritmo desarrollado experimentalmente y validado en el ser humano14 se obtienen Efs, y V0. La Figura 6 muestra un bucle ventricular basal, obtenido de un solo ciclo cardiaco en un individuo normal, semejante al descrito en la Figura 5 pero simplificado. Se observa la curva Presión-Volumen de fin de sístole que une Pfs con V0. Su pendiente es Efs, índice de la contractilidad ventricular. En la figura no se observa la curva de llene ventricular debido a la dificultad de obtener la presión ventricular diastólica en forma no invasiva, aunque algunos autores utilizan una estimación no invasiva mediante la ecuación PFD = aVFDb (a = constante de ajuste de la curva, b = constante de rigidez diastólica)15. Además, se puede agregar al bucle la curva de elastancia arterial efectiva, Ea (línea de trazos gruesos en Figura 6) que corresponde a la pendiente negativa del cambio máximo de presión en la aorta (igual a la presión máxima alcanzada en el ventrículo, Pfs, en ausencia de estenosis aórtica) durante la eyección (Vfd- Vfs), y se expresa 776 Ea= Pfs/(Vfd- Vfs) Ea es un índice de postcarga (dificultad a la expulsión), determinada principalmente por la resistencia periférica. La razón entre la elastancia arterial efectiva y la elastancia ventricular, Ea/Efs, se constituye en un índice del acoplamiento ventrículo arterial. Un problema no resuelto es la falta de linealidad de la curva Efs con cambios extremos de contractilidad o remodelación ventricular16. Dado que Efs se calcula a partir de la presión de fin de sístole de un complejo ventricular único, el valor obtenido representa la pendiente a nivel de ese valor pero no necesariamente en el resto de la curva, y su extrapolación a la abscisa para obtener V0 tampoco resulta confiable, lo que dificulta la comparación entre dos situaciones clínicas. Como solución subrogante se mide el volumen ventricular de fin de sístole en la curva Efs para una presión ventricular dentro del rango de trabajo clínico, ej 100 mmHg (V100), siendo V100=100/Efs+Vo así, a mayor valor de V100 (mayor volumen ventricular de fin de sístole, menor volumen expulsivo para una determinada presión de fin de sístole) menor es la contractilidad, y viceversa16. Ejemplos clínicos En la Figura 7 se compara un bucle P-V normal con un bucle como se observa en la insuficiencia cardiaca16,17. Nótese que este último está desplazado hacia la derecha en la coordenada de volumen con aumento de Vfd, lo que denota dilatación (remodelación) ventricular. El bucle es más angosto por el menor volumen expulsivo, explicado por: a) menor contractilidad, evidenciada por el desplazamiento de la curva Pfs hacia la derecha (desplazamiento de V0) y por la disminución de Efs (menor pendiente) y, b) aumento de Ea, lo que denota aumento de la postcarga probablemente por aumento de la resistencia periférica. En consecuencia, la razón Ea/Efs resulta aumentada, lo que indica desacoplamiento ventrículo-arterial. Nótese que la disminución del volumen expulsivo en la insuficiencia cardiaca no sólo es función de la disminución de la contractilidad. Esta forma gráfica de expresar la función ventricular que incluye contractilidad (Efs), precarga y remodelación (Vfd), postcarga (Ea), volumen expulsivo (Vfd- Vfs) y acoplamiento ventrículo-arterial (Ea/Efs) es de gran utilidad para evaluar el estado clínico del paciente cardiópata y se está introduciendo en el estudio pronóstico de la insuficiencia cardiaca18-23. Figura 6. Contractilidad ventricular - R. J. Domenech et al Rev Med Chile 2016; 144: 771-779


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