Page 83

Junio 2016

761 artículo de revisión Morbimortalidad quirúrgica - R. Espinoza et al Stress) que puede ayudar a planificar un tratamiento quirúrgico23,24. No obstante, ni el sistema de Copeland ni el de Haga han penetrado en la práctica clínica habitual. El Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS) desde el año 2005 expandió el Programa de Mejoramiento de la Calidad en Cirugía (National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP) iniciado por VHA, incorporando hospitales privados25. Con el ACS se ha construido un programa nacional validado, basado en resultados y ajustado por riesgo, colocando a disposición una herramienta de cálculo del riesgo quirúrgico para un paciente particular frente a una cirugía determinada. Considera 21 predictores que, asociados a un procedimiento definido, puede predecir nueve posibles evoluciones dentro de los primeros 30 días de la cirugía. Es materia de recientes publicaciones26,27. En la actualidad, los ajustes y comparaciones en calidad se hacen fundamentalmente sobre las observaciones del NSQIP, en hospitales de Norteamérica. Factor volumen hospital y volumen cirujano En el año 1957, Lee dio a conocer en Lancet28 una primera observación sobre el impacto que tenía el volumen de un hospital sobre la evolución de sus pacientes quirúrgicos. Las observaciones fueron refrendadas por Luft en 197929 y desde entonces han sido innumerables las comunicaciones que han puesto en evidencia la relación entre volumen quirúrgico de un hospital y los resultados. El grupo de Birkmeyer30-32 ha sido el que más ha ilustrado este asunto. En New England Journal of Medicine 2002, este autor33 dio a conocer los resultados en ciertas cirugías cardiovasculares (endarterectomía carotídea, puentes arteriales en extremidades inferiores, reemplazo aórtico abdominal electivo, revascularización coronaria, reemplazo aórtico y reemplazo mitrálico) y ciertas cirugías oncológicas tales como colectomía, gastrectomía, resección pancreática, nefrectomía, cistectomía, lobectomía pulmonar y neumonectomía), relacionando el número de intervenciones con la mortalidad. Le siguieron otros trabajos que mostraron resultados similares, esto es: a mayor volumen hospitalario, menor morbimortalidad, y con ello, se comenzó a hablar de centros de alto volumen (CAV) y centros de bajo volumen (CBV). En base a este conocimiento, y en conjunto con grandes aseguradoras norteamericanas, surgió la idea de regionalización y derivación de ciertos pacientes a los CAV por sus mejores resultados. Fue el mismo Birkmeyer31 quien estimó en base a estas observaciones, las vidas potencialmente salvadas si los pacientes eran operados en CAV (Tabla 6), y se comenzó a hablar del concepto de regionalización34. No obstante, también se reconocieron las enormes dificultades para ampliar una iniciativa de este tipo y los esfuerzos se dirigieron más bien a identificar los factores determinantes de esos mejores resultados, para poder traspasarlos e implementarlos en los otros centros, donde se observaban mayores cifras de morbimortalidad.Otros autores32,35,36 confirmaron las observaciones iniciales y observaron que en patología oncológica, si la cirugía era efectuada en CAV se obtenían hospitalizaciones más breves, una mortalidad inferior, mayor sobrevida a 5 años y menores tasas de recurrencia. Sin embargo, no era muy claro el límite de definición que permitía categóricamente distinguir un CAV de un CBV. Además, en los CAV tendían a trabajar los cirujanos más especializados, los casos quirúrgicos Tabla 6. Mortalidad proyectada a 30 días (%) en Hospitales de Alto Volumen (HAV) y Hospitales de Bajo Volumen (HVB). Vidas Potencialmente Salvadas (VPS) Tipo cirugía Mortalidad HAV (%) Mortalidad HBV (%) VPS (n) Revascularización coronaria 2,4 3,3 1.486 Angioplastía coronaria 0,9 1,2 345 Reparación electiva de AAA* 4,2 6,7 464 Endarterectomía carotídea 0,5 0,7 118 Esofagectomía 5,9 15,8 168 *AAA: Aneurisma aorta abdominal. Rev Med Chile 2016; 144: 757-765


Junio 2016
To see the actual publication please follow the link above