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Junio 2016

759 artículo de revisión Factores de riesgo de complicaciones Los autores han querido conocer qué factores preoperatorios se relacionan con las complicaciones postoperatorias, elementos necesarios para evaluar y eventualmente corregir previo a la cirugía. En 1997 Daley15 dio a conocer los estudios del Veterans Health Administration (VAH) iniciados en 1991, que tras la observación y correlación de múltiples factores identificó trece variables preoperatorias asociadas con la morbilidad postoperatoria16 para cirugía no cardíaca en un gran estudio prospectivo (National Surgical Risk Group). Estos elementos se presentan en la Tabla 3. El nivel preoperatorio de albúmina, la Clasificación ASA (American Society of Anesthesiology), la calidad de urgencia de la cirugía, la edad del paciente y un bajo recuento de plaquetas son altamente predictivos de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Poco antes en Inglaterra, Coopeland17 estableció el sistema POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality and morbidity). Además de elementos clínicos como la edad, pulso y presión arterial, la historia respiratoria y signos de falla cardíaca y la catalogación en la Escala de Coma de Glasgow, incluyó varias mediciones de laboratorio, sumando doce parámetros relacionados con las complicaciones (Tabla 4). En Japón, en el año 1999, Haga18 identificó en el preoperatorio seis factores clínicos de riesgo: edad, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, clasificación ASA y estado de dependencia/independencia del paciente, que juntos conforman el Preoperative Risk Score (Tabla 5). Conocidos estos factores de riesgo se trabajó en producir modelos de ajuste de riesgo para conocer el nivel preoperatorio de enfermedad y así poder comparar resultados con el riesgo ajustado según las características previas de los pacientes; es decir, ajustados a cuán enfermos estaban al momento de ser tratados quirúrgicamente. Primero se adquirió información prospectiva y luego se construyeron los modelos. En 1994, a nivel de VHA16 se estableció el National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) con lo que se contó finalmente con una herramienta válida para seguir en el tiempo, comparar y mejorar los resultados quirúrgicos ajustados a los factores de riesgo. Tabla 2. Clasificación Accordion (Abreviada) de gravedad de las complicaciones postoperatorias 1. Complicaciones leves: Requieren sólo procedimientos invasivos menores que se pueden realizar al lado de la cama del paciente, tales como la inserción de una vía intravenosa, un catéter urinario, tubo nasogástrico y drenaje de infecciones de herida. Fisioterapia y las siguientes drogas son permitidas: antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos 2. Complicaciones moderadas: Requieren tratamiento farmacológico con drogas distintas a las permitidas para las complicaciones menores, por ejemplo antibióticos. Transfusiones sanguíneas y nutrición parenteral total están incluidas 3. Complicaciones graves: Todas las complicaciones que requieren procedimientos endoscópicos o radiológicos intervencionales o requieren reoperación. También las complicaciones que resultan en la falla de uno o más órganos/sistemas 4. Muerte postoperatoria Tabla 3. Factores predictivos de morbilidad postoperatoria Disminución de la albúmina sérica (g/dl) Clasificación ASA* Complejidad de la cirugía Cirugía de urgencia Edad Estado funcional (independencia/dependencia) Hematocrito ≤ 38% Leucocitos >11.000/mm³ Plaquetas ≤ 150.000/mm³ Baja de peso > 10% en 6 meses Historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica BUN > 40 mg/dl Ventilación mecánica *ASA: American Society of Anesthesiology. Morbimortalidad quirúrgica - R. Espinoza et al Rev Med Chile 2016; 144: 757-765


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