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Junio 2016

artículo de revisión 758 Morbimortalidad quirúrgica - R. Espinoza et al Rev Med Chile 2016; 144: 757-765 Tabla 1 Calidad en cirugía Estructura Resultados Procesos Recurso humano: Número y grado de especialización, educación médica continua Recurso físico: Infraestructura y equipamiento Morbilidad postoperatoria Mortalidad postoperatoria Sobrevida Calidad de vida postoperatoria Días de hospitalización Costos Satisfacción del paciente Adecuados y oportunos Completos Basados en la Evidencia Morbilidad postoperatoria De forma reiterada estamos comparando los resultados quirúrgicos. Pero es notable que frente a ellos hemos convivido con varios problemas. Hasta hace poco, no ha habido acuerdo sobre las definiciones y no se entendía del mismo modo lo que significan las complicaciones. La mejor definición de morbilidad postoperatoria sería la de aquella desviación del curso postoperatorio normal; esto implica conocer la normalidad de una evolución para estar atento a detectar estas desviaciones. De forma complementaria, podemos entender la morbilidad postoperatoria como todos aquellos eventos adversos que ocurren con ocasión de una cirugía. Tradicionalmente se siguen analizando las complicaciones hasta los 30 días siguientes a una intervención; sin embargo, ya bastantes grupos han prolongado este plazo hasta los 100 días6. Una segunda dificultad que ha hecho difícil las comparaciones, es la definición propiamente tal de cada complicación específica. Martin7 dio algunos ejemplos, observando en la literatura cinco maneras diferentes de definir una fístula biliar post hepatectomía y 12 definiciones distintas para fístula pancreática; obviamente que así es imposible comparar resultados. Una tercera dificultad queda reflejada por la forma de notificación de las complicaciones. Es comprensible que cuando la notificación queda librada a la sola voluntad e iniciativa, las tasas reportadas sean bajas. La experiencia en el Massachusetts General Hospital demostró que con la implementación de un programa específico de notificación, la morbilidad y mortalidad de los servicios de cirugía crecía sustancialmente, no por una mayor incidencia, sino por el real conocimiento de su frecuencia8,9. Cuando se conocían las complicaciones y muertes sólo por medio de las reuniones de Morbilidad y Mortalidad, éstas eran de 6,4% y 0,9% y con la aplicación de un programa específico, de 28,9% y 1,9%, respectivamente. Por último, otro elemento importante ha sido catalogar y así poder comparar, la gravedad de las complicaciones, pues entendemos que hay complicaciones más graves que otras. Desde hace ya dos décadas se han realizado intentos muy completos para poder tener una graduación ascendente, entendiendo que la complicación más grave es la muerte del paciente10. El primer intento se lo debemos a Clavien11, quien en 1992 propuso una estratificación de la gravedad de las complicaciones, clasificación que luego fue mejorada por Dindo, dando lugar a la clasificación de Clavien-Dindo del año 200412,13. En el intertanto, Martin7, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York también propuso una clasificación por gravedad. Más recientemente, Strasberg en el 2009 propuso el sistema Accordion14. Estos sistemas de clasificación de la gravedad de las complicaciones se basan en el tratamiento que estas complicaciones demandan. Así, aquellas complicaciones leves se resuelven en la misma cama del enfermo y requieren procedimientos invasivos menores, algunos catéteres o sondas, diuréticos y antieméticos entre otros. Las complicaciones de gravedad moderada requieren antibióticos, transfusiones o apoyo nutricional parenteral. En cambio, las complicaciones graves conllevan una reintervención quirúrgica o algún procedimiento invasivo radiológico o endoscópico. Dijimos que la muerte del paciente representa la complicación más grave (Tabla 2). La clasificación de Clavien y Accordion son las más utilizadas en la práctica clínica.


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