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Junio 2016

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Sobrevida de pacientes de edad avanzada en hemodiálisis crónica - A. Ríos et al ción general de la misma edad en Chile6. Llama la atención que 25% de los sujetos de este grupo falleció en los primeros 3 meses, fenómeno que ha sido ampliamente reportado, y que podría indicar que existe un grupo de pacientes de alto riesgo que no se benefician con la terapia o que requieren consideraciones terapéuticas especiales. En el análisis multivariado, las variables que se asociaron con mortalidad fueron la edad a partir de los 75 años, el índice de Charlson y el catéter venoso central como acceso vascular. Del total de la muestra 73,4% inició HDC con catéter, sin diferencia entre los grupos. Otros estudios también han mostrado mayor mortalidad en pacientes que inician diálisis con catéter versus fístula arteriovenosa (FAV); un registro canadiense de 397.721 pacientes entre los años 2001 y 2010 mostró, en un análisis estratificado por edad, que tener FAV era un factor protector en todos los grupos, con un HR 0,65 para el grupo ≥ 85 años de edad16. Si bien la presencia de catéter puede asociarse a complicaciones por sí mismo, también es reflejo de falta de control nefrológico al inicio de diálisis no planificada. Esto lo muestra el estudio CHOICE, donde los pacientes que habían sido vistos por nefrólogo un mes previo al inicio de HDC tenían más probabilidad de iniciar diálisis con FAV (39 versus 10%)17. En nuestro país, el acceso a control nefrológico sigue siendo deficiente pese al desarrollo del plan de Garantías Explícitas en Salud (GES)18, esto mismo ocurre en otros aspectos de la terapia de HDC, como el tratamiento de la anemia19 y probablemente también el acceso vascular. Esto permite plantear que la falta de acceso vascular definitivo al inicio de HDC puede ser indicador de falta de control nefrológico oportuno previo al inicio del tratamiento. La tendencia actual apunta al desarrollo de puntajes pronósticos para predecir la mortalidad a 3 meses, de tal manera de introducir algoritmos que permitan derivar a los pacientes añosos a trasplante, 702 hemodiálisis, diálisis peritoneal, o terapia paliativa20, si bien esto pudiera ayudar a la toma de decisiones, debe ser ajustado y validado a la realidad local. Dentro de las fortalezas del estudio está el incluir a pacientes incidentes en HDC de una red de atención que abarca varios centros asistenciales, por lo que es una población heterogénea que parece una muestra representativa de la población urbana de nuestro país. El seguimiento es completo debido a que toda la información está canalizada en el hospital base y en el Registro Civil. Las características de la cohorte muestra hallazgos similares a otras descritas en la literatura, en lo que se refiere a prevalencia de patologías y etiología de la ERC. Como debilidades del estudio está la falta de mayor información respecto a otras características clínicas que pueden influir en el desenlace, como el estado nutricional, la funcionalidad, y los tratamientos farmacológicos recibidos. La falta de información respecto a hospitalizaciones y causas específicas de mortalidad también pueden verse como una limitación, sin embargo, el objetivo del estudio era analizar la mortalidad general. En suma, en nuestro estudio observamos una mayor mortalidad en el grupo de pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis crónica, en especial en los octogenarios, de ellos 64% estaban muertos al final del seguimiento, con un pico de mortalidad al inicio de la terapia y a los 20 meses de evolución. Los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad, aparte de la edad, fueron la presencia de catéter venoso central como acceso vascular y el índice de Charlson. Por lo tanto, se puede concluir que la presencia de comorbilidades y un inicio no planificado de HDC afectan negativamente el pronóstico de sobrevida, por lo que es fundamental orientar las políticas de salud a reforzar el control nefrológico oportuno de los pacientes con ERC. Este estudio representa un esfuerzo más en intentar determinar cuáles son las características que pueden predecir una mala evolución de los pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis crónica. Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2014. Disponible en: http://www.who. int/research/es/ (Consultado el 14 de diciembre de 2014). 2. Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, Chertow GM. Octogenarians and Nonagenarians Starting Dialysis in the United States. Ann Intern Med 2007; 146: 177-83. 3. U.S. Renal Data System (2014) Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Disponible en: http://www. usrds.org/reference.aspx (Consultado el 14 de diciembre de 2014). Rev Med Chile 2016; 144: 697-703


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