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Junio 2016

813 casos clínicos Ergotismo por ergotamínico y antirretrovirales - D. Cifuentes et al En las extremidades inferiores se detectó acrocianosis desde el tobillo, con llene capilar enlentecido, paresia, poiquilotermia, pulsos pedios y tibiales no palpables. Color violáceo en el pie izquierdo con mayor dolor (Figura 2). Reflejos osteotendíneos conservados. Se solicitaron exámenes: hemograma, función renal, electrolitos plasmáticos y función hepática, cuyos resultados fueron normales. Se hospitalizó con el diagnóstico de isquemia aguda de las 4 extremidades, iniciándose anticoagulación con heparina no fraccionada, analgesia y se solicitó eco-doppler de las extremidades, que informó: Arterias axilares y humerales permeables. Arterias cubital y radial con disminución de flujo en forma progresiva con curvas de tipo monofásico anterógrado y hacia distal flujo filiforme. En las arterias femorales comunes, superficiales y profundas, las velocidades de flujo y morfología de las ondas espectrales conservadas. No se observó flujo en las arterias tibiales anteriores ni posteriores distales, en las arterias pedias tampoco se evidencia flujo. Circulación a través de colaterales en la región anterior del pie derecho. La paciente evolucionó tórpidamente con intenso dolor, por lo que fue ingresada a la Unidad de Tratamiento Intermedio. Al interrogatorio dirigido no refirió antecedentes que puedan orientar el diagnóstico, sin embargo, una familiar refiere que la paciente presenta cefaleas de larga data y uso frecuente de Migranol®. Considerando este antecedente se sospechó el diagnóstico de ergotismo por uso de ergotamínicos asociado a terapia anti-retroviral (TARV). Se decidió suspender TARV y se inició vasodilatación con nitroglicerina en bomba de infusión continua, nifedipino 20 mg c/12 h y pentoxifilina 400 mg c/8 h. Dentro de las primeras 48 h presentó una evolución clínica favorable, con menos dolor en las extremidades superiores, pulsos palpables y fuerza recuperada (Figura 3). En las extremidades inferiores también disminuyó el dolor, con más fuerza y pulsos palpables (Figura 4). Sin embargo, los pulsos del pie izquierdo aún eran filiformes. A las 72 h ya con pulso en las cuatro extremidades, sin dolor, con fuerza conservada. Posteriormente el paciente evolucionó favorablemente, reinició la TARV a los 5 días, y se prescribió terapia profiláctica para la migraña. Se realizó educación respecto los riesgos de las interacciones farmacológicas y se indicó alta médica. Rev Med Chile 2016; 144: 812-815 Discusión Los pacientes con infección por VIH han ido en aumento, llegando a 26.740 notificaciones el año 2011. El TARV asocia el uso de, al menos, 3 drogas con distintos mecanismos de acción4. Considerando la cantidad de pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral, debemos siempre considerar las interacciones farmacológicas que se pueden producir con la TARV, en especial las interacciones farmacocinéticas del tipo inhibición enzimática, dado que algunos de estos fármacos son potentes inhibidores de la enzima citocromo P450 3A4. Esta enzima es responsable del metabolismo de múltiples fármacos, dentro de los cuales destaca la ergotamina. Al producirse esta interacción, la ergotamina no se metaboliza, acumulándose a nivel sérico y elevando el riesgo de presentar reacciones adversas. Basta 1 mg a 2 mg para aumentar el riesgo de ergotismo en los pacientes que tienen inhibida el citocromo P450 3A4. Los medicamentos asociados a la aparición de ergotismo destacan el ritonavir y atazanavir, sin interacción con lamivudina ni zidovudina. Bases de datos acerca de de interacciones medicamentosas como Microdex y Medscape Drug Interaction indican que el uso concomitante de estos medicamentos está contraindicado5. Entre los medicamentos asociado al riesgo de ergotismo por el potente efecto en la inhibición de la citocromo P450 3A4 se pueden mencionar: antiretrovirales inhibidores de proteasas como: ritonavir, atazanavir, nelfinavir, indinavir, amprenavir5. El ergotismo es un síndrome vasomotor con vasoespasmo que puede afectar cualquier órgano o sistema2, la incidencia es de 0,01% de los pacientes que consumen preparados con ergotamina1. Es una complicación severa que puede ocurrir con el abuso crónico o intoxicaciones agudas La sospecha de ergotismo se debe plantear en base a un vasoespasmo intenso y al antecedente de consumo de preparados con ergotamina3. Debido a lo inespecífico del cuadro, el índice de sospecha debe ser alto para dar con su diagnóstico. El espasmo arterial por lo general es difuso y bilateral, y puede afectar a cualquier órgano. Sin embargo, frecuentemente afecta a las arterias de mediano calibre, generalmente la braquial y poplítea5. La angiografía confirma el diagnóstico, pero al ser un examen invasivo, con los antecedentes clínicos y


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