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Febrero 2017

ARTÍCULO ESPECIAL entre otros, mutaciones puntuales y/o microdeleciones 234 del gen de GR y también alteración de la biodisponibilidad intracelular del GR35. Por otra parte, se sabe que la variabilidad individual de los efectos biológicos de cortisol puede ser explicada por variantes polimórficas del GR, las que modifican el fenotipo de sensibilidad a los GC36, estas no corresponden a mutaciones y existe numerosa discusión en relación a su relevancia clínica real. Este concepto es diferente a insuficiencia suprarrenal relativa (ISR), el cual consiste en la inadecuada producción de cortisol respecto de las necesidades fisiológicas. Este término se ha utilizado con frecuencia, los últimos años, en Medicina Intensiva para referirse a la necesidad de suplementación de cortisol y los beneficios que significan37. En los pacientes críticos, la falta de reconocimiento de esta entidad, o su reconocimiento tardío, se asocia a mayor incidencia de shock resistente a terapia con fluidos y vasopresores y mayor mortalidad38-41. El diagnóstico de este trastorno suprarrenal funcional no es posible a partir de parámetros clínicos42 y actualmente se basa en la determinación sérica del cortisol total. La prueba de estimulación con ACTH es una valoración dinámica empleada en forma frecuente para este Cortisol en estrés agudo - J. Guerrero fin42, y consiste en la determinación de cortisol total antes y 60 min después de la administración intravenosa de 250 μg de cosyntropin. Aunque los criterios diagnósticos no se han consensuado, una respuesta baja a ACTH se considera diagnóstico de ISR36. También se propone el diagnóstico de ISR en ausencia de prueba de cosyntropin cuando los valores basales de cortisol total son tan bajos como < 9 o 15 μg/dL, según diferentes autores43,44. Fundado en ello, el grupo francés, liderado por Annane, presentó en el 2002 un estudio en pacientes sépticos, en quienes se realizó la prueba dinámica con cosyntripon y se administró tratamiento con hidrocortisona y fludricortisona por 7 días, observando una significativa reducción del riesgo de muerte, sin incremento de reacciones adversas en el grupo son ISR45. En el 2008, el CORTICUS Study group comunicó los resultados de su estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego y con control con placebo, demostrando que hidrocortisona no mejoró la supervivencia ni la reversión del shock en el total de pacientes incluidos, así como tampoco en los pacientes que no respondieron a cosyntropin46. Por tanto, si la terapia de sustitución con GC es o no beneficiosa en pacientes sépticos graves es un tema no resuelto. Es necesario hacer notar, además, que existe un grupo de pacientes críticos que en situaciones de estrés agudo elevan en forma importante los niveles séricos de cortisol y, pese a ello, presentan mayor mortalidad37. Es posible que estos pacientes presenten un estado de resistencia aguda a la acción de cortisol, condición que no ha sido estudiada y pudiera colaborar a la alta mortalidad observada. Factores causales de respuesta suprarrenal alterada en estrés agudo Los pacientes críticamente enfermos están enfrentados a situaciones que modifican la respuesta de la glándula suprarrenal, la interpretación de los resultados de laboratorio que buscan valorar su función en forma objetiva y la respuesta celular a esta hormona. Se sabe que estresores psíquicos y físicos convergen en la activación del eje HHA, lo cual incrementa la síntesis y secreción de cortisol47. En estos pacientes existen, además, condiciones asociadas a su situación crítica que pueden influir negativamente en las acciones de cortisol observadas en clínica. Figura 4. Regulación intracelular de la biodisponibilidad Intracelular de cortisol. GR es receptor de glucocorticoides; MR es receptor de mineralocorticoide; 11βHSD1 es 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1; 11βHSD2 es 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. Rev Med Chile 2017; 145: 230-239


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