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Febrero 2017

art ículo de revisi ón Tabla 2. Clasificación de la Evaluación de la Complicación e Inflamación Diverticular (DICA) Items Puntos Extensión de la diverticulosis Colon descendente Colon ascendente 215 vida en pacientes con diverticulitis no complicada es mejor post-cirugía laparoscópica versus tratamiento conservador73. Pese a esta controversia, es importante considerar que 22% de los pacientes puede persistir con síntomas digestivos post-cirugía, < 5% de las recurrencias serán complicadas después de un episodio de DA no complicada y, finalmente, el número de episodios de recurrencia no tiene relación con el riesgo de complicaciones74. Considerando estos argumentos, creemos necesario mantener una conducta conservadora en la indicación quirúrgica en pacientes con episodios de recurrencia o síntomas crónicos. Colonoscopía post-diverticulitis Históricamente, las guías sugerían la necesidad de realizar una colonoscopía después de la resolución del episodio de DA (6-8 semanas) con el fin de descartar la presencia de un cáncer. Sin embargo, esta indicación debe ser reevaluada75,76. Brar y cols. evaluaron el rendimiento de la colonoscopía después de un año post-DA. CRC y neoplasia clínicamente significativa fueron encontradas en 1,6% y 9,2%, respectivamente. Al momento de evaluar los resultados, el subgrupo con diverticulitis complicada presentó mayor incidencia de adenoma avanzado (18% vs 5%) y cáncer invasor (5,4% vs 0%) comparado con pacientes con diverticulitis no complicada. La edad del paciente y presencia de abscesos deben ser considerados como los factores de riesgo más importantes al momento de definir quienes requieren este procedimiento75. En pacientes que no evolucionan en forma favorable después de 7-10 días de tratamiento, una colonoscopía precoz permitirá descartar otra causa que explique la persistencia de síntomas. En este grupo, hasta 17% puede presentar otra patología significativa77. Una colonoscopía precoz (3-11 días después del ingreso) puede ser tan efectiva o segura como aquella realizada de manera tardía (6-12 semanas después del ingreso) sin presentar mayor riesgo de complicaciones78. Finalmente, una selección de pacientes de acuerdo al compromiso colónico permitirá definir con mayor seguridad la mejor opción terapéutica. La clasificación endoscópica para ED (DICA) ha sido recientemente desarrollada y validada para lograr este objetivo (Tabla 2)79. Es más, en pacientes DICA-1, prucaloprida podría tener un rol en el control de síntomas80. Conclusión La patogenia de la ED ha sido recientemente cuestionada. La causa de la transición entre diverticulosis y ED es más compleja de los que se pensaba y probablemente multifactorial. El rol de la dieta y la motilidad colónica están siendo replanteados. El uso de antibióticos en el tratamiento de la DA no complicada debe ser reevaluado, individualizado y probablemente reservado para pacientes con infección severa, múltiples comorbilidades, inmunosuprimidos o con mal acceso a salud. Nuevas estrategias se han planteado en el manejo de la prevención de la recurrencia, sin embargo, estudios no han podido confirmar su eficacia. A la luz de los resultados, la indicación generalizada de cirugía profiláctica en caso de dos o más episodios de diverticulitis no complicada debe ser reconsiderada. En suma, en casos de DA recurrente el uso de rifaximina o rifaximina más mesalazina parecería ser una opción razonable previo a la cirugía profiláctica. Referencias 1. Everhart JE , Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States. Part II. Lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009; 136: 741-54. 2. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004; 363: 631-9. 2 1 Número de divertículos (en cada distrito) Grado I: hasta 15 Grado II: sobre 15 0 1 Presencia de signos inflamatorias: Edema/Hiperemia Erosiones Colitis segmentaria asociado a divertículos 1 2 3 Presencia de complicaciones Rigidez del colon Estenosis Pus Sangrado 4 4 4 4 DICA 1: de 1 a 3; DICA 2: de 4 a 7; DICA 3: > 7. Enfermedad diverticular - D. Fluxá et al Rev Med Chile 2017; 145: 209-218


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