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Febrero 2017

caso cl ínico Figura 3. Resonancia magnética de cerebro de la paciente Nº 3. Cortes axiales de la protuberancia y mesencéfalo en A) secuencia FLAIR que muestra hiperintensidad del centro y parte anterior de la protuberancia e hiperintensidad sectorial del cerebelo izquierdo; en B) Mapa ADC del mismo corte; en C) Corte sagital del encéfalo donde se aprecia la lesión protuberancial y la indemnidad del cerebro; en D) Corte en secuencia T2 del mesencéfalo sin lesiones. Imágenes compatibles con una disección vertebral y la oclusión parcial de la arteria basilar. 267 respondía preguntas de si o no, ocluyendo los ojos, no movía la cabeza. Después de tres semanas empezaron a reaparecer los reflejos osteotendíneos, mejoró la oculomotilidad horizontal, sin embargo, el síndrome de enclaustramiento y la retracción palpebral se mantenían. A las seis semanas podía cerrar la boca y la parálisis facial fue remplazada por un espasmo facial tónico, se mantenía la cuadriplejia y la retracción palpebral derecha. Discusión Experimentalmente se ha demostrado que la apertura ocular se puede activar estimulando áreas de la corteza prefrontal12. Esta relación córtico palpebral tiene su expresión fisiológica en la apertura de los ojos al despertar, que sugiere conexiones retículo-corticales permanentes. La hiperapertura ocular es un fenómeno extraordinario y habitualmente expresa estereotipos de origen córtico-subcortical. Para entender la sobreelevación de los párpados en situaciones patológicas es interesante analizar la reacción de sobresalto que partiendo en la substancia reticular del puente activa respuestas estructuradas en la corteza cerebral. Se presume que el sobresalto tiene un origen principalmente acústico. Experimentalmente, se ha visto que un súbito estímulo sonoro activa las neuronas auditivas ubicadas en el puente, que sin transición activan las grandes neuronas reticulares de la protuberancia, dando origen al sobresalto. Se expresa con oclusión o hiperapertura palpebral, inclinación de la cabeza y paralogización temporal del cuerpo13. Otro ejemplo es la reacción de sorpresa que identificamos por frases como: “se le salieron los ojos”, “se quedó con la boca abierta”, o “se cayó de espaldas”. En este caso, tanto la hiperapertura ocular, así como las otras manifestaciones motoras, parecen expresar un estereotipo supranuclear inhibitorio. Lo mismo vale para el espasmo ocular, que de modo azaroso y súbito instala una oclusión palpebral completa y una incapacidad transitoria para abrir los ojos. Este síndrome fue interpretado inicialmente como Retracción palpebral de causa neurológica - L. Cartier et al Rev Med Chile 2017; 145: 264-268


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