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Febrero 2017

caso cl ínico frecuentes en neoplasias hematológicas (77-94% vs 12% en vasculitis) y durante la primera exposición 262 al fármaco. No obstante, 10% de los pacientes pueden desarrollar síntomas graves, tales como hipotensión, infarto al miocardio, fibrilación ventricular, shock cardiogénico, broncoespasmo, angioedema y síndrome de distrés respiratorio agudo. La etiología de las complicaciones cardiovasculares y pulmonares aún es incierta, pero se postula que podrían ser secundarias a la llamada “tormenta de citoquinas”, debida a una liberación masiva de IFN-γ, IL-6, IL-8, IL-102-5. Datos post marketing y de registros indican que las reacciones cardiopulmonares fatales ocurren en 0,04-0,07% de los pacientes, asociado a la primera infusión en 80% de los casos. La literatura habitualmente reporta tales efectos dentro de 30 a 120 min de la infusión. Sin embargo, en nuestro paciente aún es planteable, tal como describieron Wuet al. en el año 2007, donde un grupo de pacientes tratados con rituximab presentó síntomas hasta 24 h post infusión6-8. El caso clínico describe un paciente que a las 24 h post administración de rituximab desarrolla un shock sin etiología clara. Inicialmente se plantea como séptico de foco pulmonar, sin embargo, la rápida respuesta clínica, estudios microbiológicos negativos, ausencia de leucocitosis en mediciones seriadas, de imágenes nuevas en TAC y de elementos para postular shock hipovolémico o cardiogénico, hicieron plantear una reacción adversa por rituximab, denominada tormenta de citoquinas. Dado que la presentación no fue inmediata o hasta 1 h posterior, la anafilaxia era menos probable. El cuadro de liberación masiva de citoquinas es un fenómeno muy infrecuente, pero cuya asociación al shock fue reportada por Gutiérrez et al, quienes describen el primer caso de shock refractario letal a rituximab. Este se asoció a niveles elevados de IL-6 y de IL-8, similar a lo observado en pacientes con rápida instalación de shock séptico9. El mecanismo de producción de liberación de citoquinas se ha relacionado con el entrecruzamiento del rituximab con las células CD20+, la subsecuente activación y las lisis de las células blanco, y, finalmente, la liberación de citoquinas (como IFN-γ, IL 6, IL 8 y TNF a), luego de la administración del anticuerpo monoclonal. Además, el reclutamiento de los macrófagos contribuye a la liberación de citoquinas por interacción entre los receptores Fc de los macrófagos y la porción Fc del anticuerpo monoclonal10. Por último, cabe mencionar que habría sido interesante descartar una neoplasia subyacente, considerando que la tormenta de citoquinas se ha asociado principalmente a pacientes oncológicos, y el riesgo aumentado propio del paciente (edad y condición de portador de vasculitis ANCA p, la que se ha asociado con mayor frecuencia a neoplasias). Conclusión Las reacciones severas al rituximab son poco frecuentes, pero potencialmente letales. Una monitorización estricta durante y posterior a la infusión, la suspensión de hipotensores las horas previas y la premedicación, podrían disminuir la incidencia de eventos adversos. Además, es fundamental educar a los pacientes en relación a consultar precozmente al servicio de urgencia. Según nuestra revisión, existen escasos casos descritos de esta complicación en pacientes reumatológicos, lo que hace que el caso presentado sea de particular interés. Figura 1. TAC de tórax, corte transversal. Sin evidencias de focos de condensación. Destacan signos de fibrosis tipo UIP, opacidad en vidrio esmerilado en lóbulo superior derecho y engrosamiento de las paredes quísticas en ambas bases pulmonares, sugerentes de un proceso inflamatorio sobreagregado: infeccioso vs reactivación de vasculitis. Rituximab y shock en vasculitis - E. Palma et al Rev Med Chile 2017; 145: 260-263


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