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Enero 2017

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 69 Trombolisis fármaco-mecánica en TVP proximal refractaria - L. Marine et al posteriormente5, preservar la función valvular y realizar el diagnóstico y tratamiento de lesiones anatómicas subyacentes por vía endovascular inmediata19,20. Combina la administración local del trombolítico con un mecanismo físico que permiten la mejor dispersión de la droga, la maceración del trombo y su aspiración posterior por efecto Venturi. La técnica “lisis y esperar” que utilizamos en nuestros pacientes con el sistema AngioJet® permite que el agente lítico “bañe” y degrade al trombo durante 20 a 45 min antes de la trombectomía mecánica20. En casos de contraindicación absoluta de uso de trombolíticos, realizamos TM exclusiva, sin la administración de fármacos, como ha sido descrito anteriormente por otros21. En comparación con la trombolisis dirigida por catéter, se logra una reducción de la dosis de trombolítico22 y de su tiempo de administración, lo que permite repermeabilizar segmentos trombosados en forma más rápida y segura, con menor estada en UCI, menos días de hospitalización, menor necesidad de transfusión y mejor costo-efectividad19-23; presentando resultados terapéuticos similares a los de la trombolisis dirigida por catéter, pero con una reducción en las complicaciones hemorrágicas24. Los buenos resultados de la TFM reportados en series no prospectivas16,21,23 la han hecho recomendable por las guías de manejo de TVP de distintas sociedades científicas como la primera línea de tratamiento en TVP ilio-femorales seleccionadas6,25 29, en especial ante flegmasia cerúlea dolens14, trombosis aguda de la VCI, progresión proximal rápida a pesar de anticoagulación, trombosis de FVCI y en TVP extensas con ausencia de mejoría de síntomas5, 26-28, como es el caso de la mayoría de los pacientes de esta serie. Estudios prospectivos en curso permitirán aclarar mejor las indicaciones de tratamiento en el futuro5. Después de completar la TFM es frecuente observar trombo residual antiguo o desenmascarar una obstrucción venosa subyacente, que requieren de angioplastía, con o sin stent, para restablecer un adecuado flujo para prevenir la retrombosis y aumentar la permeabilidad30. La evidencia disponible aconseja que la angioplastia se acompañe de stent para prevenir reestenosis elástica inmediata o recoil, aliviar compresión externa y establecer adecuado flujo de salida31. La mayoría de nuestros pacientes requirieron tratamiento complementario, 2/3 con necesidad de stents4,19, en especial en casos de síndrome de May-Thurner para evitar el recoil por compresión externa28. Es curioso observar que la buena respuesta clínica que tienen estos tratamientos no se correlacionan con respuesta venográfica3, lo que ocurre también en el seguimiento, como hemos observado en el caso descrito, posiblemente por reclutar ramas colaterales ocluidas. Las complicaciones por TFM son infrecuentes, siendo descritas hemólisis, hemorragias mayores (2-4%) y TEP secundario por desplazamiento del trombo. Esto último hace recomendar el uso rutinario de FVCI transitorios o permanentes4,7,19,20,23. Todos nuestros pacientes estaban protegidos de TEP durante la intervención y el retiro de FVCI se realizó solamente en 3 casos de síndrome de May-Thurner. La principal complicación alejada es la reoclusión, por lo que es importante que el paciente permanezca con tratamiento anticoagulante prolongado o eventualmente de por vida, si alguna condición subyacente así lo indica, y use, además, soporte elástico graduado para prevención del SPT2. Los casos de TVP proximal que evolucionen a flegmasia cerúlea dolens deben manejarse más agresivamente y en forma más precoz (6 a 12 h) para evitar la pérdida de la extremidad12. Las condiciones protrombogénicas subyacentes en la población de este estudio (Tabla 2) son semejantes a las publicadas para la flegmasia cerúlea dolens13. Los factores adversos en la evolución de flegmasia cerúlea dolens son: cáncer13, TEP13 y gangrena venosa al momento de consultar12, en especial si requiere amputación mayor15. Esta ha sido también nuestra experiencia en el paciente que se presentó con gangrena, cuyo desenlace es similar al publicado por Erdoes et al.32. Aunque no cambie el pronóstico global en los pacientes con cáncer, el tratamiento trombolítico permite realizar salvataje de extremidades, como ocurrió en el resto de los pacientes de esta serie. Otro factor a considerar es el tiempo de duración de la TVP, siendo mejores los resultados en procesos menores a10-14 días de evolución25. El paciente con gangrena se trató por TVP de 29 días, el resto de la serie presentaba menos de 15 días de evolución. Conclusión Los resultados favorables de la TFM y TM en esta serie se sustentan en los beneficios de un Rev Med Chile 2017; 145: 63-71


Enero 2017
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